胡鑫，李幗英，舒婧，趙智麗，薛橋，高磊

·康復(fù)護(hù)理·

隨訪系統(tǒng)在冠心病介入患者健康管理中的應(yīng)用①

胡鑫，李幗英，舒婧，趙智麗，薛橋，高磊

目的 探討智能隨訪系統(tǒng)在冠心病介入治療術(shù)后健康管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法老年心內(nèi)科完成冠心病介入治療的患者100例，分為對(duì)照組(n=50)和智能隨訪組(n=50)。觀察兩組服藥依從性、冠心病危險(xiǎn)因素知曉率。結(jié)果隨訪6個(gè)月、1年時(shí)，對(duì)照組抗血小板藥物、他汀類藥物使用率下降(P＜0.05)，智能隨訪組無顯著性差異(P＞0.05)。隨訪1年時(shí)，智能隨訪組對(duì)吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等危險(xiǎn)因素的知曉率較入院時(shí)顯著提高(P＜0.001)，對(duì)照組無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論利用智能隨訪系統(tǒng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者進(jìn)行臨床宣教和干預(yù)指導(dǎo)，能提高患者服藥依從性和對(duì)健康知識(shí)的知曉率。

冠狀動(dòng)脈性心臟??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；健康管理；隨訪系統(tǒng)；依從性；知曉

[本文著錄格式]胡鑫，李幗英，舒婧，等.隨訪系統(tǒng)在冠心病介入患者健康管理中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (4):398-400.

目前，每年全世界有超過100萬人行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(pereutaneous coronary intervention,PCI)。介入干預(yù)并非治療的全部，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)建議，應(yīng)對(duì)所有接受PCI的患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(secondary prevention)，包括抗血栓，預(yù)防再狹窄和針對(duì)延緩動(dòng)脈硬化的調(diào)脂、控制糖尿病和高血壓、減輕體重、戒煙等，這些措施都有利于減少PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生。

許多冠心病介入治療術(shù)后患者忽視對(duì)血壓、血脂的定期監(jiān)測(cè)。相比國外豐富多樣的健康教育形式及健康教育實(shí)施者，國內(nèi)醫(yī)院患者出院后的主要隨訪方式為電話、通信、家訪服務(wù)，隨訪周期不確定、容易遺漏患者、隨訪項(xiàng)目具隨意性及主觀性；患者資料的記錄目前多為紙質(zhì)，信息的錄入、整理工作量大，且容易出錯(cuò)。開展電子化隨訪有望提高隨訪質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2011年6月本院老年心內(nèi)科完成冠心病介入治療的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：PCI介入治療時(shí)間距調(diào)查當(dāng)日12個(gè)月內(nèi)，且術(shù)后好轉(zhuǎn)的出院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)腦血管疾??；②并發(fā)周圍動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈瘤；③伴有意識(shí)障礙、肢體缺陷；④伴有語言表達(dá)障礙及理解障礙等。

根據(jù)隨訪方法，將入選患者分為兩組：①對(duì)照組(n=50)：應(yīng)用常規(guī)隨訪方法，出院時(shí)告知患者隨訪具體時(shí)間和內(nèi)容，鼓勵(lì)患者按時(shí)隨訪；②智能隨訪組(n=50)：應(yīng)用智能隨訪管理軟件對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪。

兩組患者一般情況比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組入院時(shí)一般情況比較

1.2 智能隨訪管理軟件

采用Delphi工具開發(fā)。系統(tǒng)包括：資料編輯、查詢，輔助菜單等。患者出院時(shí)完成資料的輸入，包括：①一般信息：門診號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、出生年月、職業(yè)、入院日期、出院日期、醫(yī)療費(fèi)用情況、患者對(duì)跟蹤隨訪的意向、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話等；②介入治療信息：冠脈造影及介入日期、冠脈造影介入影像光盤資料編碼、血管內(nèi)超聲影像光盤資料編碼、冠脈造影提示病變血管部位、病變血管解剖的危險(xiǎn)度分層、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架植入部位及支架型號(hào)規(guī)格、是否急性冠脈綜合征、介入后血流級(jí)別及殘余狹窄情況等；③現(xiàn)有冠心病的危險(xiǎn)因素、并發(fā)疾病、有無并發(fā)癥、出院后用藥、復(fù)查的特殊要求、建議造影復(fù)查的時(shí)間等。

該系統(tǒng)可以快速創(chuàng)建數(shù)據(jù)錄入界面，生成全部研究數(shù)據(jù)報(bào)告；具備智能檢索、數(shù)據(jù)分析、預(yù)約提醒、數(shù)據(jù)共享和多媒體存儲(chǔ)功能。

1.3 智能隨訪系統(tǒng)應(yīng)用流程

由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有多年心血管內(nèi)科護(hù)理經(jīng)歷的護(hù)理人員組成隨訪及健康教育小組，在病房主管醫(yī)師和護(hù)士長指導(dǎo)下開展隨訪工作。隨訪人員根據(jù)查詢列表，分別于出院后1、3、6、9、12個(gè)月各隨訪1次，以后根據(jù)情況繼續(xù)做好隨訪。電話隨訪時(shí)，先評(píng)估患者出院后的情況，根據(jù)需要向患者強(qiáng)調(diào)優(yōu)化生活方式的重要性，進(jìn)行飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，限制體重、戒煙等；強(qiáng)化藥物知識(shí)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期服用抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥等藥物的重要性；宣教控制血壓、血脂、血糖的重要意義；及時(shí)提醒定期復(fù)查等。設(shè)立免費(fèi)專線，方便患者咨詢。將每次隨訪所得資料輸入數(shù)據(jù)庫，生成隨訪信息庫。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 服藥依從性 能否按照醫(yī)囑每天定時(shí)定量服藥，是否長期堅(jiān)持服藥，重點(diǎn)觀察隨訪6個(gè)月、1年時(shí)抗血小板劑(阿司匹林、氯吡格雷)、調(diào)脂藥(他汀類)藥物使用情況。

1.4.2 危險(xiǎn)因素知曉率 調(diào)查隨訪1年時(shí)冠心病危險(xiǎn)因素知曉率，包括吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性

隨訪6個(gè)月、1年時(shí)，對(duì)照組抗血小板藥物、他汀類藥物使用率下降(P＜0.05)，而智能隨訪組使用率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 對(duì)照組藥物使用情況(n)

表3 智能隨訪組藥物使用情況(n)

2.2危險(xiǎn)因素知曉率

隨訪1年時(shí)，智能隨訪組對(duì)吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等危險(xiǎn)因素的知曉率較入院前顯著提高(P＜0.001)，對(duì)照組知曉率無顯著性差異(P＞0.05)。見表4、表5。

表4 對(duì)照組冠心病危險(xiǎn)因素知曉情況(n)

表5 智能隨訪組冠心病危險(xiǎn)因素知曉情況(n)

3 討論

心血管疾病是人類致死致殘的重要原因之一。采取控制危險(xiǎn)因素、預(yù)防為主、防治結(jié)合的方法，可有效降低心血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。

冠心病介入治療術(shù)后患者健康管理的目標(biāo)是減少冠狀動(dòng)脈事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低心源性猝死和病死率，提高冠心病患者生活質(zhì)量[2]。本研究利用智能隨訪系統(tǒng)，加強(qiáng)臨床宣教和干預(yù)措施指導(dǎo)，在冠心病介入治療術(shù)后健康管理中取得了明顯的成效。

住院期間，患者每天在醫(yī)務(wù)人員的督促指導(dǎo)下基本能按醫(yī)囑定時(shí)服藥；患者出院后往往以為有癥狀了才去看病吃藥。國內(nèi)報(bào)道，冠心病介入治療出院患者6個(gè)月內(nèi)，他汀類停藥率在70%[3]。質(zhì)量控制計(jì)劃對(duì)美國140個(gè)醫(yī)療單位就診的48,586例冠心病患者分析顯示，僅有39%患者在服用降脂藥物[4]。引起冠心病介入治療術(shù)后患者服藥依從性差的原因包括缺乏用藥知識(shí)以及缺乏對(duì)冠心病的了解；服藥依從性隨出院時(shí)間延長進(jìn)行性下降。根據(jù)上述問題采取有針對(duì)性的健康教育措施能有效改善患者服藥依從性。

研究證實(shí)，吸煙使心血管疾病死亡率增加50%；血壓≥140/90 mmHg者較血壓＜120/80 mmHg者冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.3～10.0倍；由于急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率及死亡率、冠心病的發(fā)生發(fā)展等與糖尿病密切相關(guān)[5]，糖尿病已被列為冠心病的等危癥[6]；動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件是低密度脂蛋白水平升高，高脂血癥是引起冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一。有效控制這些危險(xiǎn)因素可明顯減少心血管事件的發(fā)生率。

相關(guān)研究顯示，由于缺少接受心血管疾病健康教育的機(jī)會(huì)，我國冠心病患者普遍缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素缺乏了解，存在較多誤區(qū)[7]。本研究顯示，常規(guī)隨訪僅能使不到30%患者在出院后1年內(nèi)了解冠心病的危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果一致[8]。而按照智能隨訪系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范健康教育、治療指導(dǎo)和定期隨訪，超過80%患者了解冠心病的危險(xiǎn)因素。

通過智能隨訪系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者的健康管理，能推廣普及冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，并增加醫(yī)生與患者的聯(lián)系，提高服藥依從性，改善冠心病危險(xiǎn)因素知曉度。有可能使不良心血管事件的發(fā)生率降低，并可有利于節(jié)約衛(wèi)生資源。我們認(rèn)為，數(shù)據(jù)庫管理應(yīng)用于出院后隨訪的方法，同樣適合在其他?？仆茝V應(yīng)用。

[1]劉新華.冠心病的二級(jí)預(yù)防思路[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18: 740-741.

[2]胡大一,丁蓉晶.冠心病的二級(jí)預(yù)防[J].長城心臟快訊,2007, 4:1-3.

[3]劉塒娟,程銀萍.496例冠心病患者服藥依從性調(diào)查分析[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(10):806-807.

[4]Sueta CA,Chowdhury M,Boccuzzi SJ,et al.Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidiemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease[J].Am J Cardiol,1999,83:1303-1307.

[5]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction－executive summary[J].J Am Coll Cardiol, 2004,44:671-719.

[6]馬萍,劉曉方,徐清斌.2型糖尿病與冠心病危險(xiǎn)性相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,13:511-512.

[7]Berikai P,Meyer PM,Kazlauskaite R,et al.Gain in patients' knowledge of diabetes management targets is associated with better glycemic control[J].Diabetes Care,2007,30:1587-1589.

[8]全其廣,胡大一,王錦文,等.冠心病二級(jí)預(yù)防藥物長期治療狀況調(diào)查[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2007,9:194-196.

Health Management with Follow-up System for Patients post Percutaneous Coronary Intervention

HU Xin,LI Guo-ying,SU Jing,et al.The institute of Geriatric Cardiology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

ObjectiveTo investigate the application of Follow-up System in health management for the patients after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods100 patients underwent PCI were divided into study group(n=50)and control group(n=50).The control group received routine follow-up and the study group was followed up with the direction of Follow-up System.The incidence of adherence to medication after discharge and awareness of risks of coronary heart disease were recorded 6 and 12 months after discharge.ResultsThe incidence of adherence to medication decreased in the control group(P＜0.05)after discharge,but was stable in the study group(P＞0.05). Awareness of risks of coronary heart disease increased in the study group 12 months after discharge(P＜0.01),but was stable in the control group(P＞0.05).ConclusionFollow-up System may help to improve the compliance and awareness in health management in the patients after PCI.

coronary artery disease;percutaneous coronary intervention;health management;Follow-up System;compliance;awareness

R541.4

A

1006-9771(2013)04-0398-03

2012-08-06

2012-12-10)

解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所監(jiān)護(hù)室，北京市100853。作者簡(jiǎn)介：胡鑫(1979-)，女，北京市人，主管護(hù)師，主要從事老年心臟病監(jiān)護(hù)和危重癥管理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.022