周翔，陳強(qiáng)，陳紅，李合意，胡惠金，莊志成，曾淑萍

兒童孤獨(dú)癥是發(fā)病于嬰幼兒時(shí)期的廣泛性發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言溝通障礙、狹隘興趣和刻板行為等[1]。“貴人語(yǔ)遲”的傳統(tǒng)觀念，以及我國(guó)兒童心理行為保健專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀[2]，孤獨(dú)癥兒童早期的語(yǔ)言發(fā)育問(wèn)題得不到足夠的重視，延誤了治療干預(yù)語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵期，讓孤獨(dú)癥的殘疾程度加重，會(huì)為家庭社會(huì)增加沉重的負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)對(duì)300例未經(jīng)干預(yù)的孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言能力發(fā)育測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，探索孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言能力自然發(fā)育特征及病理規(guī)律，為孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月~2012年6月，依據(jù)美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition,DSM-Ⅳ)中孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由在本院兒童心理行為科及中山醫(yī)科大學(xué)兒童發(fā)育行為中心的?？漆t(yī)師診斷，未經(jīng)干預(yù)的孤獨(dú)癥患兒300例作為研究對(duì)象。排除Rett綜合征、精神發(fā)育遲滯、語(yǔ)言發(fā)育遲滯及其他發(fā)育障礙兒童。

其中男孩270例，女孩30例；年齡12~96個(gè)月，平均(36.86±17.31)個(gè)月，所有患兒在之前均沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)干預(yù)及藥物治療。

1.2 研究方法

修訂版心理教育評(píng)定量表(Psycho-Educational Profile-Revised,PEP-R)中功能發(fā)展測(cè)驗(yàn)對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行能力測(cè)評(píng)。PEP-R功能發(fā)展測(cè)驗(yàn)包括模仿、知覺(jué)、小肌肉、大肌肉、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、發(fā)育商等多個(gè)方面。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)等級(jí)：P(passing)通過(guò)；E(emerging)需要輔助或示范方可通過(guò)；F(failing)未能通過(guò)。P記1分，E及F不計(jì)分。評(píng)分分?jǐn)?shù)高，代表能力強(qiáng)。將每個(gè)兒童測(cè)評(píng)所得原始分?jǐn)?shù)，對(duì)照常模查得相應(yīng)的發(fā)展年齡，以單項(xiàng)發(fā)展年齡除以其相應(yīng)的生理年齡所得的比值，稱為該項(xiàng)能力的發(fā)育商；以總發(fā)展年齡除以其生理年齡，即為該兒童的總體發(fā)育商。本文只對(duì)與語(yǔ)言能力相關(guān)的總體發(fā)育商、語(yǔ)言表達(dá)和語(yǔ)言理解能力做探討。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 8.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所有資料比較使用方差分析及SNK(Student-Newman-Keuls)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)育商的總體分布

300例孤獨(dú)癥兒童總體發(fā)育商分布情況：發(fā)育商>90：3 例(1.00%)；70~89：29 例(9.67%)；55~69：79例(26.33%)；40~54：102例(34.00%)；25~39：73例(24.33%)；<25：14例(4.67%)。

2.2 發(fā)育商組內(nèi)及組間比較

4個(gè)年齡組在語(yǔ)言理解發(fā)展上差于同組語(yǔ)言表達(dá)及總體發(fā)育商(P<0.01)；2歲以內(nèi)組在語(yǔ)言表達(dá)及總體發(fā)育商的發(fā)展上明顯優(yōu)于其他三組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 4個(gè)年齡組發(fā)育商組比較

3 討論

3.1 PEP-R在孤獨(dú)癥兒童中的應(yīng)用

PEP-R是在第一版的PEP基礎(chǔ)上發(fā)展出的專門的孤獨(dú)癥的評(píng)估方法，是香港協(xié)康會(huì)根據(jù)美國(guó)北卡羅來(lái)納州立大學(xué)精神病學(xué)系Schoper和Reichler編制心理教育量表翻譯并修訂而成的中文版，是專為孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙兒童的個(gè)別化評(píng)估設(shè)計(jì)的，它能提供患兒發(fā)育水平信息，評(píng)定患兒偏離正常發(fā)展特征的程度[3-4]。主要特點(diǎn)是能協(xié)助教育課程，根據(jù)評(píng)估結(jié)果會(huì)有系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)擴(kuò)大了語(yǔ)言功能范疇，更能識(shí)別孤獨(dú)癥及相關(guān)障礙兒童的強(qiáng)項(xiàng)、弱項(xiàng)和語(yǔ)言訓(xùn)練需要的有用工具，從而更科學(xué)，更有效地實(shí)施語(yǔ)言教育干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃，在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到干預(yù)訓(xùn)練的目標(biāo)[5]。

3.2 孤獨(dú)癥兒童的發(fā)育商特征

李玲等測(cè)評(píng)106例20~66月齡的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童，發(fā)現(xiàn)發(fā)育商>76分者占9.4%，68%患兒發(fā)育商<55分[6]。從本組300例孤獨(dú)癥兒童功能發(fā)育商分布情況可以看出，總體發(fā)育商≥70約占10.67%；不同程度低下者約占89.33%，其中55分以下者占63%。與報(bào)道的半數(shù)以上智商在55分以下，處于正常和較高智商的孤獨(dú)癥兒童只占10%~20%相一致。

3.3 孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言發(fā)育能力特征

語(yǔ)言的理解和運(yùn)用能力缺陷是孤獨(dú)癥患兒核心癥狀之一。普通兒童對(duì)言語(yǔ)的理解早于言語(yǔ)的表達(dá)，我們的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，每一年齡組內(nèi)孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言理解(主要評(píng)估孩子概念的認(rèn)知能力和語(yǔ)言理解的運(yùn)用，但這方面不需要孩子做出適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言反應(yīng))均落后于語(yǔ)言表達(dá)(主要評(píng)估孩子概念和語(yǔ)言表達(dá)的運(yùn)用，需要孩子做出適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言反應(yīng))，并且在每個(gè)年齡組中認(rèn)知理解都是其發(fā)育最為延遲的能力之一，提示孤獨(dú)癥患兒對(duì)語(yǔ)言認(rèn)知概念的把握處于一種“機(jī)械的反射性記憶”狀態(tài)，缺乏明確的內(nèi)涵，即表層概念和語(yǔ)言內(nèi)涵有相游離的狀態(tài)。這種“表里不一”往往又進(jìn)一步導(dǎo)致患兒與互動(dòng)交往困難或單向互動(dòng)，交往能力受到損害，從而加重患兒的社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題。

孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言能力自然發(fā)展的次序與普通兒童功能能力發(fā)展有明顯差異；語(yǔ)言理解和認(rèn)知表達(dá)顯著分離，在生命的早期(2歲以內(nèi))已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)，大約在2~4歲達(dá)到高峰，這與我們目前發(fā)現(xiàn)診斷孤獨(dú)癥兒童的時(shí)間高度吻合，提示密切關(guān)注患兒的語(yǔ)言能力發(fā)育特征，對(duì)孤獨(dú)癥早期(2歲以內(nèi))識(shí)別及診斷具有一定的幫助作用。有學(xué)者研究表明，孤獨(dú)癥的漏診誤診將極大加重孤獨(dú)癥的殘疾程度，有人以孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)測(cè)評(píng)一組2~8.67歲的孤獨(dú)癥兒童，父母察覺(jué)的發(fā)病時(shí)間為(1.82±0.51)歲，認(rèn)為2歲前是加強(qiáng)觀察的重要時(shí)機(jī)[7-9]。

3.4 孤獨(dú)癥專業(yè)化評(píng)估對(duì)語(yǔ)言訓(xùn)練的重要性

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)對(duì)于改善孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后至關(guān)重要[10-12]?，F(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)表明，未接受早期干預(yù)的大齡孤獨(dú)癥兒童其社會(huì)和交流問(wèn)題嚴(yán)重，心理功能障礙程度加重。2~3歲是兒童語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵期，也是塑造行為方式，采取特殊教育彌補(bǔ)智力障礙的重要時(shí)期；孤獨(dú)癥兒童在2~3歲開(kāi)始干預(yù)，其預(yù)后要比4歲后開(kāi)始治療效果好。隨著衛(wèi)生保健知識(shí)的普及，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的人們對(duì)兒童心理發(fā)育越來(lái)越重視，孤獨(dú)癥兒童的初診平均年齡較以往的7.6歲明顯提高，這為早期干預(yù)及治療提供了時(shí)機(jī)和條件。

國(guó)內(nèi)外已研制出了一些常用的語(yǔ)言評(píng)估方法[13-15]，但大都沒(méi)有孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練指南。孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言訓(xùn)練在我國(guó)還沒(méi)有正規(guī)的教材教案可參照，大部分語(yǔ)言治療師對(duì)孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言訓(xùn)練還處于探索階段。而孤獨(dú)癥患兒運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、行為等各方面發(fā)育的不平衡性更增加了訓(xùn)練的難度，特別是言語(yǔ)表達(dá)和語(yǔ)言理解的不均衡更容易讓治療經(jīng)驗(yàn)不足的治療師無(wú)所適從；從腦癱和聾兒的語(yǔ)言訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)去治療孤獨(dú)癥患兒，容易加重表達(dá)和理解的分化。筆者曾多次出席孤獨(dú)癥研討會(huì)時(shí)，看到經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的孤獨(dú)癥患兒表達(dá)會(huì)“滔滔不絕”，但表達(dá)的內(nèi)容會(huì)與環(huán)境不相適應(yīng)。而筆者所在科室近10年來(lái)使用PEP-R的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估報(bào)告同時(shí)出示的結(jié)果，孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃做語(yǔ)言訓(xùn)練，注重激發(fā)孩子與人交往、與人分享的主動(dòng)性，理解、溝通、表達(dá)訓(xùn)練并重，比較有效地解決了孤獨(dú)癥孩子“不恰當(dāng)而重復(fù)使用句子”、“鸚鵡學(xué)舌式語(yǔ)言”、“你我他混淆”等瓶頸問(wèn)題[16-17]，極大地促進(jìn)了患兒的康復(fù)。

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