寇程，劉小燮，畢勝

隨著社會的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，已成為引起人類殘疾的主要原因之一。在每年發(fā)生腦卒中的患者中，大約有75%存活者伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力(ADL)和社會參與能力，也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中幸存患者伴隨的感知覺運動功能障礙一般在數(shù)天內(nèi)開始恢復(fù)，6個月內(nèi)獲得最大的恢復(fù)速度及程度，受損的區(qū)域及面積直接影響開始恢復(fù)的時間[2]。腦卒中6個月以后，約38%患者獲得手部的一些靈活性，而只有11.6%患者獲得完全性的功能恢復(fù)[3]。有效、可信、敏感的感覺運動功能評價方法對客觀地評定患者的功能以及評價康復(fù)干預(yù)的治療效果都非常必要。

本文選取了4種上肢功能評價量表：Wolf運動功能 測 試 (Wolf motor function test,WMFT)、BOX-BLOCK測試(BOX-BLOCK TEST,BBT)、九孔柱測試(Nine-Hole Peg Test)、Fugl-Meyer上肢運動功能測試(U-FMA)。以目前常用的Fugl-Meyer上肢運動功能測試作為標(biāo)準(zhǔn)，研究WMFT、BBT、九孔柱測試的標(biāo)準(zhǔn)效度；并研究WMFT計時與WMFT得分之間的相關(guān)性、BBT計數(shù)與WMFT得分之間的相關(guān)性、九孔柱計時與WMFT計時之間的相關(guān)性。通過前述研究來分析這幾種上肢功能評價量表在評價腦卒中上肢功能中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6～12月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行治療的21例腦卒中偏癱患者，符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男性18例，女性3例；年齡22～81歲，平均(59.29±15.38)歲；病程0.4～28個月，平均(4.82±6.38)個月；腦出血2例，腦外傷1例，腦梗死18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定；②無明顯認(rèn)知障礙，與評定人員可以配合交流；③Brunnstrom手功能分期Ⅴ期以上，可以完成本實驗中4種量表測試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他影響患肢功能疾病(例如肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)。

1.2 評定內(nèi)容

1.2.1 U-FMA U-FMA分為33個條目，包括肢體反射狀態(tài)、屈肌伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腕穩(wěn)定性、手的握力捏力及手屈伸和手指指鼻的協(xié)調(diào)能力與速度。每一條目都分為3個等級(0無法執(zhí)行，1部分完成，2完全完成)，最大分值為66分，測試結(jié)果可以用最大值的百分?jǐn)?shù)表示，也可直接計數(shù)得分，本文選擇直接計數(shù)得分。

1.2.2 WMFT WMFT可用來測試手在執(zhí)行任務(wù)性活動時的功能狀態(tài)，它包括15項內(nèi)容，其中包含6個關(guān)于上肢的運動以及9個功能性任務(wù)。任務(wù)按由簡單到復(fù)雜、由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序排列。測試時記錄動作完成時間并對動作質(zhì)量評分，動作完成質(zhì)量分6個等級(0、1、2、3、4、5)，總分75分。具體評定內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)參照附表。

1.2.3 BBT BBT常用來測試手部總體靈活性。測試方法為計數(shù)受試手60 s內(nèi)移動的小方塊數(shù)。測試時要求受試者盡最快速度將盒子里一英寸見方的小方塊從盒子的一邊移到另一邊，移動木塊的過程中要求受試手必須過中間的擋板。

1.2.4 九孔柱測試 九孔柱測試用具為一121×121×43 mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個。每孔直徑7 mm，深13 mm，中心距32 mm；另有小柱9個，直徑4 mm，長30 mm，置于20×22 cm方毛巾上。測試時讓受試者以自己的最快速度將這9個小柱依次放入9個小孔中，然后再依次拔下來，記錄整個過程的總時間。

1.3 評定方法

由1名經(jīng)過訓(xùn)練的評定員對所有受試進(jìn)行WMFT、BBT測試、九孔柱測試和U-FMA 4種評價，每一受試的4種評價在同一天完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用Spearman相關(guān)分析方法來計算標(biāo)準(zhǔn)效度和相關(guān)性。標(biāo)準(zhǔn)效度檢驗方法：分別計算WMFT計時、WMFT得分、BBT計數(shù)、九孔柱計時與U-FMA得分之間的Spearman相關(guān)系數(shù)及P值。量表間相關(guān)性檢驗方法：用Spearman相關(guān)分析方法分別檢驗WMFT計時與WMFT得分、BBT計數(shù)與WMFT得分、九孔柱計時與WMFT計時之間的相關(guān)性。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

3種量表的標(biāo)準(zhǔn)效度結(jié)果：WMFT得分、BBT計數(shù)與U-FMA評分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計時、WMFT計時與U-FMA評分不相關(guān)(P>0.05)。

3種量表間相關(guān)性的檢測結(jié)果：WMFT計時與WMFT得分不相關(guān)(P>0.05)；BBT計數(shù)與WMFT得分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計時與WMFT計時相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 幾種量表的標(biāo)準(zhǔn)效度及相關(guān)性

3 討論

合適的運動功能評價量表對于明確損傷程度、指導(dǎo)制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方案、比較干預(yù)措施對患者的影響以及改善治療方案非常重要。目前用于評價腦卒中感覺運動功能恢復(fù)的量表很多，但由于偏癱患者的肌力、肌張力會受到體位、共同運動、聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等的影響，因此很多涉及徒手肌力測試及診斷性神經(jīng)檢查的測試量表不適用于評價偏癱患者運動功能的恢復(fù)情況[5]。Brunnstrom評價量表雖考慮到體位、共同運動、聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等對運動的影響并可定性評價偏癱患者運動功能恢復(fù)，但其評價過程費時且無數(shù)字計分因此不能進(jìn)行定量分析。

FMA是在Twitchell和Brunnstrom發(fā)現(xiàn)的腦損傷后運動功能序貫性(即①反射出現(xiàn)；②在協(xié)同作用下，屈肌和伸肌可引出刻板的自主運動；③分離運動的出現(xiàn)；④正常動作)恢復(fù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[5]。FMA通過一系列定性的評價條目來評價手臂及單個關(guān)節(jié)的感覺、運動能力以及被動關(guān)節(jié)活動度，是一種評價損傷的量表[6]。Fugl-Meyer等通過繪制上肢和下肢運動功能恢復(fù)的序貫階段次序來證明該量表的有效性[7]，其他學(xué)者也證明了該量表具有良好的信度和效度[6,8-9]，該量表的運動功能得分與ADL之間的相關(guān)性高達(dá)0.76～0.98[5]。該量表雖然分級較粗、不能反映出微小的功能改變，但它可測試腦損傷后上肢多關(guān)節(jié)功能狀態(tài)且有效、可信，因此仍是目前應(yīng)用最廣泛的腦卒中上肢功能評價量表，常作為檢驗新量表效度的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。

WMFT的原始版本是Wolf等為研究強制性運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)對腦卒中和腦外傷患者的功能恢復(fù)作用而制定的。CIMT適用于輕中度腦卒中患者，因此WMFT對輕中度腦卒中患者較敏感[12]。以往的研究已證明，不管是英文原版的還是翻譯后的WMFT信度、效度均較高[13-14]。

BBT是測試手粗大運動靈活性方法之一，Platz等發(fā)現(xiàn)BBT具有很高的組間信度及重測信度[6]。

九孔柱測試的動作過程包括手指(尤其是拇指、食指)捏起、移動、釋放小木棍的能力，以及手腕背伸、肘及肩關(guān)節(jié)的配合，也是一種測試手指靈活性的量表。但因九孔柱測試所用的小圓柱較BBT測試所使用的小方塊規(guī)格小，因此其對手功能要求更高，Chen等進(jìn)一步驗證了BBT與九孔柱量表具有很高的重測信度[15]。

本實驗在標(biāo)準(zhǔn)效度研究方面：WMFT得分、BBT計數(shù)與U-FMA評分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計時、WMFT計時與U-FMA評分不相關(guān)(P>0.05)。

在量表間相關(guān)性研究方面：WMFT計時與WMFT得分不相關(guān)(P>0.05)；BBT計數(shù)與WMFT得分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計時與WMFT計時相關(guān)(P<0.01)。

本研究中P>0.05的情況均出現(xiàn)于計時數(shù)據(jù)與動作質(zhì)量得分?jǐn)?shù)據(jù)的比較之間。為使患者能夠完成4種量表的測試，本實驗中所選受試均為手功能較好的患者，Brunnstrom分期至少達(dá)到Ⅴ期，而以往研究對患者的手功能無特殊要求。因此本實驗中出現(xiàn)的這3組P>0.05的情況與選取的均為手功能狀態(tài)較高的受試者有直接關(guān)系。另外，WMFT計時與U-FMA得分、九孔柱計時與U-FMA得分比較P>0.05的情況可能與U-FMA量表的“天花板效應(yīng)”(即被測試者在功能接近正常狀態(tài)時，量表沒有空間檢測出被測試者的進(jìn)步[10])也有關(guān)系。雖然WMFT計時與U-FMA得分、九孔柱計時與U-FMA得分比較的P>0.05，但九孔柱計時與WMFT計時具有正相關(guān)，這說明在本實驗的這些手功能狀態(tài)較好的患者中，計時數(shù)據(jù)是可以作為一種測量手段來反應(yīng)他們的手功能狀態(tài)。計時數(shù)據(jù)通過比較動作完成時間的長短來評價手功能，無“天花板效應(yīng)”，U-FMA量表每項任務(wù)只分為3個等級且有“天花板效應(yīng)”，因此以后的研究中應(yīng)使用別的量表來評價WMFT計時、九孔柱計時的效度。在本實驗中患者在進(jìn)行WMFT測試時，某些簡單動作的完成速度確實接近正常甚至與健側(cè)無異，但動作完成質(zhì)量還是會受到協(xié)調(diào)性的影響而不能得高分，這是影響本實驗中WMFT計時與得分未得出負(fù)相關(guān)的主要因素。

4 結(jié)論

WMFT動作質(zhì)量分級得分、BBT計數(shù)均有良好的效度，可用于腦卒中患者上肢功能的評價。WMFT計時、九孔柱計時的效度還需使用更合適的量表來檢測。在運動功能恢復(fù)較好的患者中，WMFT計時與得分之間的關(guān)系還需進(jìn)一步擴大樣本量來研究。

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