左惠榕，杜雅玲，王彤

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外(cerebrovascular accident,CVA)，是由于各種因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類(lèi)，存在著明顯“三高”(高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率)現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年發(fā)生腦卒中患者達(dá)200萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)；而致殘率更是高達(dá)75%[1]。腦卒中后遺癥給患者帶來(lái)極大痛苦，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，在重視提高腦卒中治療與預(yù)防水平，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率的同時(shí)，對(duì)腦卒中后遺癥的康復(fù)治療亦不容忽視。

由于客觀原因，大多數(shù)腦卒中后遺癥患者不能夠長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，所以出院后的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)對(duì)提高患者的功能和生存質(zhì)量至關(guān)重要，因此，患者出院后的遵醫(yī)行為非常重要。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自成立起即重視并及時(shí)開(kāi)展腦卒中患者出院后電話或上門(mén)隨訪工作，通過(guò)實(shí)用規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，使腦卒中患者完成整個(gè)康復(fù)過(guò)程，提高日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)，改善生活質(zhì)量?，F(xiàn)將兩種隨訪方式進(jìn)行回顧性比較，比較哪種方式更能夠有效提高患者的遵醫(yī)行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2010年8月1日~2012年7月1日收治并已出院的355例腦卒中患者，所有患者均符合2005年版《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用便利取樣法，隨機(jī)抽取電話隨訪組和上門(mén)隨訪組各50例。兩組在性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型及受教育程度無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較(n)

經(jīng)過(guò)出院前宣教，兩組患者的家庭護(hù)理人員均認(rèn)識(shí)到康復(fù)重要性，并具有良好的護(hù)理觀念、能夠理解并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

住院期間均接受過(guò)相同的健康教育，包括腦卒中家屬康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)(正確體位擺放；床上活動(dòng)；坐位、站立訓(xùn)練站起；站立平衡訓(xùn)練；作業(yè)技能訓(xùn)練；輔助工具訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練等)、心理護(hù)理指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)，并通過(guò)護(hù)理人員評(píng)估直至患者或家屬全部掌握，同時(shí)建立病區(qū)隨訪檔案，登記患者的姓名、疾病、文化程度、教育、職業(yè)、聯(lián)系人、電話、住址、出院前患者情況。

電話隨訪的患者出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士打電話給患者或家屬，了解患者服藥情況、家中的繼續(xù)康復(fù)情況、飲食情況、ADL情況、言語(yǔ)情況等，醫(yī)護(hù)相互溝通，評(píng)價(jià)患者的康復(fù)情況，護(hù)士給患者講解患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉的重要性、繼續(xù)服藥的必要性、如何進(jìn)行ADL的提高、飲食的指導(dǎo)、家屬如何與患者進(jìn)行有效的溝通等。

上門(mén)隨訪的患者出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士、治療師先與家屬約好后到患者家中，看望患者后，測(cè)量生命體征、給予飲食指導(dǎo)、進(jìn)行體格檢查、調(diào)整藥物、康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、糾正鍛煉錯(cuò)誤的方式方法、提高ADL、提供心理支持、指導(dǎo)疾病知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 遵醫(yī)依從性評(píng)定[3]遵醫(yī)依從性評(píng)定內(nèi)容包括堅(jiān)持服藥、合理的飲食、適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉、健康行為(包括戒煙限酒、按時(shí)作息、保持情緒穩(wěn)定)、定期復(fù)查等5個(gè)方面。半年內(nèi)患者能堅(jiān)持按以上5個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的為完全遵醫(yī)，堅(jiān)持3個(gè)方面或3個(gè)方面以上為部分遵醫(yī)，2個(gè)方面以下為不遵醫(yī)。完全遵醫(yī)和部分遵醫(yī)均按遵醫(yī)計(jì)算，統(tǒng)計(jì)兩組遵醫(yī)囑率。

1.3.2 Bathel指數(shù)[4](Bathel index,BI) 于患者出院前和隨訪后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表內(nèi)容包括：入廁、修飾、吃飯、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡、排便控制(大小便各1項(xiàng))、轉(zhuǎn)移10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，總分100分為完全自理、75~95分為基本自理，輕度功能缺陷；50~70分為大部分自理，中度功能缺陷；25~45分為小部分自理，嚴(yán)重功能缺陷；<20為完全依賴(lài)，極嚴(yán)重功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1遵醫(yī)囑行為評(píng)定

電話隨訪組總遵醫(yī)囑率為64%，上門(mén)隨訪組總遵醫(yī)囑率為94%，兩者相比有顯著性差異(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)定結(jié)果[n(%)]

2.2 BI

治療前兩組BI評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，隨訪3個(gè)月后，兩組ADL評(píng)定結(jié)果均有提高(P<0.05)，但上門(mén)隨訪組較電話隨訪組提高更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者隨訪前后BI評(píng)分比較

3 討論

隨訪是指醫(yī)院對(duì)曾在醫(yī)院就診的患者以函電或其他可以和患者及親屬聯(lián)系上的方式，定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種方法[5]。

本研究結(jié)果顯示，定期電話隨訪組總遵醫(yī)囑率為64%，定期上門(mén)隨訪組總遵醫(yī)囑率為94%，兩者相比有顯著性差異(P<0.01)；說(shuō)明上門(mén)隨訪較電話隨訪對(duì)提高腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中的遵醫(yī)行為更有效果。

無(wú)論電話隨訪還是家庭隨訪，腦卒中患者的ADL較出院前均有提高(P<0.05)；而上門(mén)隨訪組較電話隨訪組提高更為明顯(P<0.01)，提示遵醫(yī)依從性的提高亦會(huì)相應(yīng)提高患者ADL。

出院隨訪可以督促患者或家屬養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。本研究顯示，電話隨訪組通過(guò)電話聯(lián)系提高了患者或家屬對(duì)該病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，包括患者的疾病特點(diǎn)、康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、如何照護(hù)患者、進(jìn)行家庭的生活照護(hù)，如何對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。只需一個(gè)醫(yī)護(hù)人員，打一個(gè)電話就可以，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支出低；電話隨訪方式健康教育是一種高效的醫(yī)療服務(wù)措施，不僅促進(jìn)患者遵醫(yī)行為，而且提高患者的身心獨(dú)立能力。而上門(mén)隨訪通過(guò)醫(yī)生、治療師、護(hù)士與患者面對(duì)面，對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)地檢查、評(píng)估患者的基礎(chǔ)情況，訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥的調(diào)整，心理護(hù)理，根據(jù)家庭現(xiàn)有的資源進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，提高患者的ADL，患者可以更加有效地得到醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)，增強(qiáng)患者的信心，提高生活質(zhì)量。

醫(yī)護(hù)人員參與出院腦卒中患者隨訪，有利于提高腦卒中患者的遵醫(yī)行為，改善患者的自我保健能力，有效地控制腦卒中的病情發(fā)展，降低致殘率和復(fù)發(fā)率，減少后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。通過(guò)上門(mén)隨訪方式進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，亦可獲得準(zhǔn)確信息，不斷完善指導(dǎo)，更好地實(shí)施院外的醫(yī)療和護(hù)理，形成良性循環(huán)。這也是醫(yī)療服務(wù)工作的延伸，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，建立良好醫(yī)患溝通渠道。

因此，定期上門(mén)隨訪能有效提高腦卒中患者出院后的遵醫(yī)依從性，明顯改善腦卒中患者的ADL。

[1]申茂玲.抗肢體痙攣康復(fù)模式在腦卒中致偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,46(5):473-475.

[2]饒明俐.《中國(guó)腦血管病防治指南》摘要(三)[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(1):4-8.

[3]陳王英,孫戎,粱偉珍.隨訪式健康教育對(duì)初發(fā)糖尿病患者遵醫(yī)依從性的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(17):1878-1879.

[4]曾燕.腦卒中患者出院后電話隨訪方式健康宣教[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009,(2):71-72.

[5]韓世娟.隨訪工作的發(fā)展和管理探討[J].中國(guó)病案,2011,12(7):8-10.