劉傳道，何懷，楊衛(wèi)新

康復(fù)治療背景下的靜脈血栓栓塞病7例臨床分析①

劉傳道，何懷，楊衛(wèi)新

目的 通過7例康復(fù)治療背景下的靜脈血栓栓塞病臨床分析，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)師對該病診治的認(rèn)識(shí)。方法隨訪觀察7例康復(fù)治療背景下的靜脈血栓栓塞病患者，并分析所收集的臨床資料。結(jié)果7例患者中，6例為深部靜脈血栓形成，經(jīng)溶栓和/或抗凝治療及后期康復(fù)治療后治愈，1例肺栓塞患者經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管下肺動(dòng)脈血栓搗碎術(shù)及抗凝治療后治愈。結(jié)論靜脈血栓栓塞病的防治逐步成為康復(fù)科醫(yī)師面臨的重要課題，積極預(yù)防、早期識(shí)別和治療對于患者的預(yù)后非常重要。

靜脈血栓栓塞??；深部靜脈血栓形成；肺栓塞；康復(fù)治療Venous Thromboembolism in Rehabilitation:7 Cases Report

[本文著錄格式]劉傳道，何懷，楊衛(wèi)新.康復(fù)治療背景下的靜脈血栓栓塞病7例臨床分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (4):387-389.

靜脈血栓栓塞病(venous thromboembolism,VTE)包括深部靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是位列第三的常見心血管疾病[1]。美國每年死于VTE的人數(shù)約300,000例[2]，據(jù)報(bào)道住院患者中的肺栓塞發(fā)生率比一般人群高10倍[3]，尤其是骨科大手術(shù)及腦卒中患者更是高發(fā)人群。VTE發(fā)病率在我國內(nèi)地一直缺乏大規(guī)模人群調(diào)查的結(jié)果，雖然多認(rèn)為其發(fā)病率低于西方國家，但仍存在很大異議[4]。近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的深入發(fā)展，越來越多的腦卒中、脊髓損傷、骨科大手術(shù)后的患者早期進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練程序，VTE的防治從而成為康復(fù)科醫(yī)師面臨的重要課題和壓力。近年來本科室診治了多例在康復(fù)治療背景下發(fā)生的VTE患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007 年～2010年間在本科住院康復(fù)治療的VET患者7例，均經(jīng)彩色多普勒超聲和/或血管造影證實(shí)診斷，其中DVT患者均發(fā)生在下肢。發(fā)生VTE前均有康復(fù)治療背景，平均年齡為56.14歲，其中腦卒中3例，脊髓損傷2例，腦外傷1例，跟腱損傷1例。具體的原發(fā)疾病及病程、并發(fā)的基礎(chǔ)病變、VTE出現(xiàn)前采取的抗血小板或/和抗凝藥物情況，以及VTE發(fā)生前的康復(fù)治療時(shí)間見表1。

1.2 VTE的臨床表現(xiàn)

前6例患者在入院康復(fù)治療第6～21天出現(xiàn)DVT，這6例DVT患者臨床表現(xiàn)類似，均以逐步加重小腿或和足部腫脹為首發(fā)臨床表現(xiàn)，且均為左側(cè)，3例D-二聚體呈陽性，3例患者伴有小腿疼痛，第3例患者伴有低熱；下肢血管彩色多普勒超聲均提示左股靜脈或/和腘靜脈栓塞。第7例患者于入科后第3天病情變化，發(fā)病突然，發(fā)病時(shí)治療師正在給其行患肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)訓(xùn)練，患者突訴胸悶，初為心前區(qū)胸悶，數(shù)分鐘后擴(kuò)散至整個(gè)左胸部，伴有全身大汗淋漓，面色灰白，呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)提示血壓持續(xù)下降，當(dāng)時(shí)急查心電圖示竇性心動(dòng)過速，SⅠ、QⅢ、TⅢ陽性，床邊心超示：右房右室增大，肺動(dòng)脈高壓；心肌酶譜及心梗全套基本正常。

表1 患者發(fā)生VTE前的一般資料

1.3 處理方法和治療結(jié)果

1.3.1 VTE的治療

第1、2、5例患者確診后立即給予速避凝抗凝，東菱克栓酶微量泵靜推溶栓(左足背靜脈留置)及丹參靜脈點(diǎn)滴，經(jīng)治療后數(shù)天內(nèi)腫脹逐步消退，超聲復(fù)查提示栓塞靜脈血流改善(圖1、2示病例2治療前后超聲圖像所見)，后改華法林口服維持抗凝。第3、6例患者經(jīng)上述治療，腫脹消退不明顯，轉(zhuǎn)入介入科行下腔靜脈濾器植入術(shù)并保留導(dǎo)管行下肢靜脈插管溶栓，經(jīng)治療2周后腫脹逐步消退，并給予華法林口服抗凝6個(gè)月，并使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)維持在2～3之間。第4例患者由于腦出血不到1個(gè)月，不適宜進(jìn)行溶栓治療，予以使用低分子肝素、低分子右旋糖酐等抗凝治療后，下肢腫脹逐步消退。第7例患者給予積極升壓、擴(kuò)張冠脈治療及抗凝治療，癥狀緩解不明顯，遂緊急轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，因不能排除心肌梗死，立即行冠脈造影，冠脈造影未見異常，但肺動(dòng)脈造影示：左下肺動(dòng)脈及右中下肺動(dòng)脈內(nèi)可見血栓形成，診斷為肺栓塞，行肺動(dòng)脈血栓搗碎術(shù)，患者癥狀立即緩解；術(shù)后給予吸氧，華法林抗凝，多巴胺升壓等處理后病情逐步穩(wěn)定。病情穩(wěn)定后行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，提示右側(cè)下肢脛后靜脈血栓形成。

圖1 病例2治療前超聲圖像

圖2 病例2治療后超聲圖像

1.3.2 后期康復(fù)

所有VTE患者在病情好轉(zhuǎn)后、病情允許的條件下早期恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，包括逐步給予踝泵練習(xí)、氣壓治療、電刺激、ROM訓(xùn)練，經(jīng)隨訪觀察3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，肢體功能有不同程度的提高。

2 討論

本研究中7例VTE患者的原發(fā)病病程14 d～1年不等，其中5例患者為亞急性期和慢性期發(fā)病。Oczkowski等曾研究102例處于康復(fù)治療階段的腦梗死患者，DVT發(fā)病率為11%，平均發(fā)病時(shí)間為卒中后60 d，而且肺栓塞發(fā)病率近2%[5]。康復(fù)治療的從業(yè)者應(yīng)引起高度重視。臨床上還有很多無癥狀的DVT和肺栓塞患者，第7例患者就是發(fā)生肺栓塞后進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的存在。

多數(shù)VTE是可以有效預(yù)防的。減少臥床時(shí)間和康復(fù)治療活動(dòng)是公認(rèn)的預(yù)防DVT的手段，但是沒有一種物理預(yù)防措施的療效可與藥物治療的療效相媲美[6]。目前有效的預(yù)防藥物有抗血小板藥物、華法林和低分子肝素。而康復(fù)科所收治患者大多數(shù)是骨科術(shù)后、脊髓損傷和腦卒中患者，是VTE的高危人群，所以強(qiáng)化藥物預(yù)防VTE的概念對于康復(fù)醫(yī)師來說非常重要。根據(jù)美國醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病診療指南[7]，WELLS深靜脈血栓和肺栓塞的臨床評分聯(lián)合D-二聚體的監(jiān)測是有效預(yù)測VTE的方法，而且簡單易行，建議應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用于康復(fù)臨床。

DVT發(fā)病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不明顯，本研究有3例患者早期僅表現(xiàn)為足背輕微腫脹，因此不易被患者和臨床醫(yī)師所注意；即使發(fā)現(xiàn)了仍有可能誤認(rèn)為與康復(fù)訓(xùn)練中下肢下垂時(shí)間過長有關(guān)，容易被忽視而延誤診療時(shí)間。因此，康復(fù)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)多注意患者下肢的查體，一旦發(fā)現(xiàn)小腿和足背腫脹，應(yīng)警惕DVT可能，需進(jìn)一步檢查排除。

早期診斷和選擇合適的治療方式是DVT治療的關(guān)鍵。臨床上急性期DVT常規(guī)治療包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、東菱克栓酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等；抗凝藥物如速避凝0.4 ml皮下注射，每12小時(shí)1次；祛聚即選用抗血小板聚集藥物，臨床常用波立維、天新力博、抵克力得及阿司匹林等。D-二聚體陽性表示有血栓活動(dòng)，有新鮮的血栓，從理論上講，在這種情況下有溶栓的指征。大部分患者保守治療的療效滿意。保守治療效果不好的患者可考慮濾器植入，尤其是右側(cè)DVT，在濾器植入下行插管溶栓或數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)下行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。本研究中4例DVT患者因診斷較早，而且為非閉合性血栓，給予外周靜脈溶栓和抗凝治療，效果良好；2例采用局部導(dǎo)管直接溶栓法，聯(lián)合抗凝治療，療效明顯。

肺栓塞發(fā)病突然，癥狀無特異性，往往不能早期識(shí)別，誤診率和死亡率很高。本研究第7例患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為心前區(qū)胸悶，容易誤診為心絞痛或心肌梗死；但持續(xù)的血壓下降讓臨床醫(yī)師考慮到不排除肺栓塞可能，遂第一時(shí)間聯(lián)系心內(nèi)科行冠脈和肺動(dòng)脈造影檢查，得以早期確診，挽救了患者的生命。所以康復(fù)從業(yè)者應(yīng)加強(qiáng)和提高對肺栓塞的認(rèn)識(shí)和警惕性，尤其是康復(fù)訓(xùn)練時(shí)突然出現(xiàn)不明原因的呼吸困難或同時(shí)伴循環(huán)不穩(wěn)定者，要高度警惕肺栓塞的可能。

發(fā)生急性VTE后，能否早期恢復(fù)康復(fù)治療是困惑很多康復(fù)科醫(yī)師的問題。很多康復(fù)醫(yī)師認(rèn)為早期的肢體活動(dòng)很可能會(huì)導(dǎo)致栓子脫落而造成肺栓塞，所以建議嚴(yán)格臥床休息，但如果使用了下腔靜脈濾器植入，這種風(fēng)險(xiǎn)就非常??；即使沒有植入下腔靜脈濾器，完全的臥床休息也是不適當(dāng)?shù)?，在病情穩(wěn)定和允許的條件下，早期、逐步、適量合理的活動(dòng)應(yīng)該是安全的。Anderson等Meta分析發(fā)現(xiàn)處于急性期DVT患者，完全臥床休息和早期活動(dòng)在導(dǎo)致的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生新的DVT風(fēng)險(xiǎn)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但鑒于早期活動(dòng)的其他臨床益處，臨床醫(yī)師應(yīng)自信地推薦患者早期進(jìn)行活動(dòng)[8]。

綜上所述，VTE的防治逐步成為康復(fù)科醫(yī)師面臨的重要課題，積極預(yù)防、早期識(shí)別和治療對于患者的預(yù)后非常重要。

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ObjectiveTo strengthen physiatrist's knowledge of diagnosis and treatment of venous thromboembolism by analysing 7 venous thromboembolic events in rehabilitation.Methods7 cases with venous thromboembolism(VTE)in our department were involved in this study.Related data of these patients were collected,investigated and analyzed.Results6 cases were deep venous thrombosis(DVT),1 case was pulmonary embolism(PE).The patients with DVT were treated successfully by thrombolytic and/or anticoagulant therapy as well as later rehabilitation treatment,and the patient with PE was cured after intra-arterial mechanical thrombolysis therapy and later anticoagulant therapy.ConclusionPrevention and treatment of VTE is becoming a very important issue in development in our country.Active prevention,early recognition and treatment are very important for the prognosis of patients with VTE.

venous thromboembolism;deep venous thrombosis;pulmonary embolism;rehabilitation treatment

R543.6

A

1006-9771(2013)04-0387-03

2012-07-31)

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州市215006。作者簡介：劉傳道(1973-)，男，江蘇連云港市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)損傷的康復(fù)治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.019

LIU Chuan-dao,HE Huai,YANG Wei-xin.Department of Rehabilitation, the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu,China