王東升，梅蕊，朱紅華

·臨床研究·

康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響①

王東升1，梅蕊1，朱紅華2

目的 探討作業(yè)療法結(jié)合心理康復(fù)對(duì)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。方法34例偏癱患者分成治療組(n=17)和對(duì)照組(n=17)，均實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療，治療組另加系統(tǒng)化心理康復(fù)。治療前后，分別采用Fugl-Meyer評(píng)定法(FMA)、Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果治療后，兩組患者FMA評(píng)分、BI評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論作業(yè)療法結(jié)合心理康復(fù)能有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

作業(yè)療法；心理康復(fù)；腦卒中；偏癱；上肢；運(yùn)動(dòng)功能

[本文著錄格式]王東升，梅蕊，朱紅華.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(4):365-367.

腦卒中發(fā)病后，患者存在著偏癱等多種軀體功能障礙，以及緊張、焦慮、抑郁、失落等心理障礙。在身心全面康復(fù)的過(guò)程中，患者軀體功能障礙和心理障礙的康復(fù)相互影響。因此，在對(duì)患者軀體功能實(shí)施康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合心理康復(fù)，幫助患者克服負(fù)性情緒，建立自信心，積極主動(dòng)參與康復(fù)治療，提高康復(fù)療效，實(shí)現(xiàn)身心共同康復(fù)。本研究旨在探討作業(yè)療法結(jié)合心理康復(fù)對(duì)偏癱患者上肢功能的影響，為腦卒中患者上肢功能的康復(fù)提供科學(xué)合理的訓(xùn)練方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月～2011年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中偏癱患者34例，符合1996年全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)CT、MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)病例；意識(shí)清晰，生命體征穩(wěn)定；存在不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重心肝腎疾??；并發(fā)有其他疾病所致的肢體功能障礙。

將患者分為兩組：①治療組(n=17)：其中男性9例，女性8例；年齡48～72歲，平均(62.8±8.7)歲；病程13～32 d，平均(26.4±5.7)d；腦出血11例，腦梗死6例；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)偏癱7例；②對(duì)照組(n= 17)：其中男性11例，女性6例；年齡46～74歲，平均(61.7±10.5)歲；病程15～31 d，平均(24.1±5.5)d；腦出血9例，腦梗死8例；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)偏癱7例。兩組患者的性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組除完成既定的治療外，不實(shí)施系統(tǒng)化心理康復(fù)；治療組在進(jìn)行治療同時(shí)，給予系統(tǒng)化心理康復(fù)，解除患者負(fù)性情緒，使患者有足夠的信心和勇氣面對(duì)疾病，積極努力地配合康復(fù)治療，具體實(shí)施如下。

1.2.1 作業(yè)療法 主要康復(fù)訓(xùn)練措施：①床上良肢位擺放；②按摩：進(jìn)行從遠(yuǎn)端至近端的自我按摩，尤其注意對(duì)患側(cè)手、肩及下肢的按摩；③被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：在按摩后進(jìn)行各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)5～10遍，每日2次；④床上體位轉(zhuǎn)換和半橋運(yùn)動(dòng)：早期練習(xí)床上翻身，初始先進(jìn)行雙髖向兩側(cè)擺動(dòng)，然后帶動(dòng)軀干向左右轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)患者自己能在床上完成翻身和半橋運(yùn)動(dòng)后，逐漸過(guò)渡到從臥位至坐位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，先從健側(cè)臥位坐起，然后再患側(cè)臥位坐起，從需要他人幫助到自己獨(dú)立坐起；⑤坐位、站位平衡訓(xùn)練：以坐位、立位2級(jí)、3級(jí)平衡訓(xùn)練為重點(diǎn)，加強(qiáng)軀體協(xié)調(diào)控制能力，注意矯正坐、立位的異常姿勢(shì)，抑制患側(cè)軀干肌痙攣；⑥肌力訓(xùn)練：在患者的上臂或前臂上加阻力進(jìn)行肌力訓(xùn)練，以加強(qiáng)患側(cè)上肢伸肌、下肢脛前肌力量，如在前臂捆綁式沙袋；⑦日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：可在訓(xùn)練中穿插進(jìn)行，鼓勵(lì)患者利用健手(或健手帶動(dòng)患手)完成日?；顒?dòng)，包括洗臉、吃飯、刷牙等，盡量減少他人幫助，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。40～50 min/次，2次/d，實(shí)行治療人員一對(duì)一進(jìn)行治療，共2個(gè)月。

1.2.2 心理康復(fù) 治療組在康復(fù)訓(xùn)練期間采用下列系統(tǒng)心理干預(yù)。

1.2.2.1建立融洽的治療關(guān)系 醫(yī)護(hù)人員為了解除患者及家屬在發(fā)病初期的緊張、恐慌和焦慮心理，在入院時(shí)應(yīng)熱情周到地接待，讓其盡快適應(yīng)陌生的醫(yī)院環(huán)境，同時(shí)，共同制定康復(fù)計(jì)劃和選擇康復(fù)治療方法；在康復(fù)訓(xùn)練開始后，客觀正確地判斷功能障礙的預(yù)后，并告知患者。對(duì)于患者在康復(fù)治療過(guò)程中因種種不適或錯(cuò)誤認(rèn)知所引發(fā)不尊重、不理解，以及憤怒情緒，有時(shí)甚至是對(duì)康復(fù)治療人員的攻擊性行為，康復(fù)人員應(yīng)寬容地對(duì)待，并努力幫助患者克服這種不良情緒；耐心傾聽患者因長(zhǎng)期的殘疾折磨所導(dǎo)致的種種苦惱和抱怨，成為患者內(nèi)心痛苦的傾訴對(duì)象，并進(jìn)行正確的疏導(dǎo)。

1.2.2.2認(rèn)知行為療法 每天安排專門康復(fù)治療人員觀察患者情緒，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知情況，向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，讓其了解腦血管病的發(fā)病機(jī)制、康復(fù)治療知識(shí)和技術(shù)、疾病轉(zhuǎn)歸等情況，特別要講明負(fù)性情緒對(duì)腦血管病發(fā)生、發(fā)展、治療的重要影響，幫助他們建立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療，摒棄愚昧落后的行為。

1.2.2.3陽(yáng)性強(qiáng)化訓(xùn)練 利用行為(學(xué)習(xí))因素的作用原理，采用正強(qiáng)化原則激勵(lì)患者。當(dāng)患者達(dá)到一個(gè)小目標(biāo)時(shí)，及時(shí)給予肯定和強(qiáng)化鼓勵(lì)，使患者感到對(duì)平時(shí)訓(xùn)練付出的認(rèn)可，從而產(chǎn)生一種實(shí)現(xiàn)目標(biāo)后的勝利感和戰(zhàn)勝疾病的成就感，鼓舞信心，振奮精神，使其自覺地進(jìn)入下一階段的小目標(biāo)。

1.2.2.4建立社會(huì)支持系統(tǒng) 了解家屬對(duì)患者的態(tài)度，做好家屬和親友的思想工作，使之與醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心、體貼、支持患者，多與患者溝通，用平靜、微笑、輕松愉快的情緒感染患者，滿足患者的心理、生理上的要求。

1.2.2.5促進(jìn)患友之間良好的情緒交流 請(qǐng)恢復(fù)較好的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”做義務(wù)宣傳員，使患者看到希望，提高患者重返社會(huì)和家庭的信心。

1.3 評(píng)定

患者入院開始治療前和治療后2個(gè)月后，由同一醫(yī)師采用Fugl-Meyer評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)[2]評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組治療前后的組間評(píng)分進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者FMA評(píng)分和BI評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組患者FMA評(píng)分和BI評(píng)分均顯著改善(P＜0.001)，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后上肢FMA評(píng)分比較

表2 兩組患者治療前后BI評(píng)分比較

3 討論

腦卒中是常見病、多發(fā)病，而且康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，效果產(chǎn)生緩慢。由于手的動(dòng)作最需要皮質(zhì)控制，手的精細(xì)動(dòng)作能否協(xié)調(diào)還依賴于感覺是否正常，因此，偏癱患者上肢功能尤其是手功能的恢復(fù)緩慢，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并且給患者本人和家庭、社會(huì)造成精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。此外，由于腦卒中本身是一個(gè)較大的急性生活事件，可使患者處于強(qiáng)烈的心理應(yīng)激狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)恐慌、憂慮、失落、抑郁等負(fù)性情緒[4-5]。對(duì)于一個(gè)具有不良心理狀態(tài)或心理障礙的患者，欲恢復(fù)其軀體、語(yǔ)言及認(rèn)知功能，就必須首先使患者有一個(gè)良好的心理狀態(tài)?；颊咧挥性谝粋€(gè)良好的心理過(guò)程中，才能對(duì)自己疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有一個(gè)良好的判斷和正確的認(rèn)識(shí)，才能有足夠的信心及勇氣面對(duì)疾病，努力積極地配合康復(fù)治療，心理康復(fù)的作用是顯而易見的。因此，心理康復(fù)在腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程中應(yīng)放在首要地位。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，作業(yè)療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力有良好的治療效果[6-8]；也有研究顯示心理康復(fù)對(duì)腦卒中患者的臨床康復(fù)效果和預(yù)后發(fā)揮著非常重要的作用[9]。本研究中治療組在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí)采用系統(tǒng)化心理干預(yù)措施能有效地解除患者的負(fù)性情緒對(duì)其參與康復(fù)治療的影響，使患者樹立康復(fù)的心理，積極主動(dòng)地參與和配合康復(fù)治療，極大地提高作業(yè)療法的康復(fù)效果。

總之，腦卒中患者發(fā)病后各種功能障礙的康復(fù)需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，康復(fù)的效果又受到多種因素的影響，甚至不能完全康復(fù)，因此患者的心理問(wèn)題將伴隨疾病的始終，而心理方面的情感障礙反過(guò)來(lái)必然會(huì)影響患者治療的積極性和康復(fù)效果。所以，在康復(fù)治療的過(guò)程中，康復(fù)人員不僅要通過(guò)物理治療、作業(yè)治療等開展軀體功能障礙的治療，還要對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化心理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)身心全面康復(fù)，幫助早日回歸家庭和社會(huì)。

[1]全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

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Effects of Exercise with Psychological Rehabilitation on Motor Function of Upper Limbs for Stroke Patients with Hemiplegia

WANG Dong-sheng,MEI Rui,ZHU Hong-hua.Department of Neurology,Beijing No.401 Hospital of China Nuclear Industry,Beijing 102413,China

ObjectiveTo explore the effects of exercise with psychological rehabilitation on motor function of upper limbs for stroke patients with hemiplegia.Methods34 stroke patients with hemiplegia were divided into treatment group(n=17)and control group(n=17). Both groups were treated with basic medication and exercise while the treatment group received psychological rehabilitation additionally. The motor function of upper limbs was evaluated with Fugl-Meyer assessment(FMA),and activities of daily living was assessed with Barthel index(BI)before and after treatment.ResultsAfter treatment,the scores of FMA and BI improved significantly in both groups(P＜0.001),and was better in the treatment group than in the control group(P＜0.001).ConclusionExercise with psychological rehabilitation can effectively improve the motor function of upper limbs and activities of daily living for stroke patients with hemiplegia.

exercise;psychological rehabilitation;stroke;hemiplegia;upper limb;motor function

R743.3

A

1006-9771(2013)04-0365-03

2012-11-01)

1.中國(guó)核工業(yè)北京401醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市102413；2.珠海市衛(wèi)生學(xué)校康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室，廣東珠海市519020。作者簡(jiǎn)介：王東升(1971-)，男，山西永濟(jì)市人，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、康復(fù)工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.012