曾憲帆，宋東輝，張蔚然，楊 杰，王 威

顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)23例

曾憲帆，宋東輝，張蔚然，楊 杰，王 威

目的：探討顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的原因、再手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)式選擇以及操作要點(diǎn)。方法：23例復(fù)發(fā)患者中，1例行椎板減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及融合手術(shù)治療，22例采用微創(chuàng)后入路椎板開(kāi)窗、椎管探查術(shù)治療，采用Nokana標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。結(jié)果：游離髓核未取凈或殘留髓核再突出是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，占44%。后路小切口椎板開(kāi)窗術(shù)作為再手術(shù)的治療方法，優(yōu)良率達(dá)87%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)前、后VAS評(píng)分存在顯著差異。結(jié)論：只要不出現(xiàn)椎管內(nèi)廣泛粘連或腰椎失穩(wěn)、滑脫，小切口椎板開(kāi)窗是理想的再手術(shù)術(shù)式。

微創(chuàng)；間盤鏡；腰椎間盤突出癥；復(fù)發(fā)；手術(shù)方式

顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（Micro-endoscopic Disectomy,MED）作為治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛開(kāi)展。但同樣存在癥狀復(fù)發(fā)甚至加重等問(wèn)題，有些不得不進(jìn)行再次手術(shù)。我院自2000年1月—2009年12月實(shí)施MED手術(shù)524例，由于各種原因再次手術(shù)23例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男15例，女8例；年齡28～63歲，平均（48±2.2）歲。再手術(shù)時(shí)間據(jù)初次手術(shù)3～52個(gè)月，平均（36±2.1）個(gè)月，隨訪時(shí)間為12～47月，平均隨訪時(shí)間為（26.7±3.1）月。均再次進(jìn)行了X光、CT、MR等檢查。再手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：（1）患者自覺(jué)癥狀重于第一次手術(shù)前，或與第一次手術(shù)前相同；經(jīng)藥物治療3個(gè)月以上無(wú)效。（2）影像學(xué)顯示神經(jīng)根有較大的壓迫物或側(cè)隱窩狹窄。（3）臨床表現(xiàn)以根性痛為主，且其癥狀、體征及影像學(xué)檢查均相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一次手術(shù)非MED者，再手術(shù)原因?yàn)橄噜忛g隙病變者，或累及多個(gè)間隙者。

1.2 手術(shù)方法 1例因存在腰椎失穩(wěn)而行椎板減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及融合手術(shù)治療。22例采用微創(chuàng)后入路椎板開(kāi)窗、椎管探查術(shù)。后正中切口，沿棘突旁分離骶棘肌，顯露椎板間隙，找到殘留椎板和關(guān)節(jié)突的骨性邊緣，于“骨軟”交界處將瘢痕等軟組織分離進(jìn)入椎管。視情況擴(kuò)大椎板間隙，對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管進(jìn)一步減壓，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，分解神經(jīng)根的粘連，并去除壓迫的髓核或瘢痕組織，使神經(jīng)根充分游離。

1.3 隨訪和評(píng)估 于術(shù)前，術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)分。于術(shù)后12～47月通過(guò)電話、登門或信件調(diào)查、來(lái)院等方式進(jìn)行末次隨訪，除進(jìn)行VAS評(píng)分外，還依照Nakano分級(jí)，優(yōu)：癥狀全部消失，恢復(fù)工作。良：仍有腰背痛不影響日常生活。中：癥狀同前或有輕度改善。差：癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例中1例在MED下行二次手術(shù)，在進(jìn)行瘢痕組織分離及外側(cè)椎板和神經(jīng)根管減壓時(shí)，因操作困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，歷時(shí)4 h。21例通過(guò)后路小切口椎板開(kāi)窗術(shù)完成，手術(shù)時(shí)間（40～110）min，平均（60±8.0）min。出血量（80～200）mL，平均（110± 10）mL。術(shù)后評(píng)估，優(yōu)8例，良12例，可3例。于手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月分別進(jìn)行VAS評(píng)分，術(shù)前平均7.28±1.21，術(shù)后1周平均3.36±1.07，術(shù)后3個(gè)月平均2.57±0.86。末次隨訪VAS評(píng)分平均為2.57±0.53，疼痛明顯減輕。3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)頭低腳高位及傷口加壓停止。1例出現(xiàn)足下垂，半年后恢復(fù)。未出現(xiàn)感染等其他并發(fā)癥。經(jīng)再手術(shù)證實(shí)23例原因分別為：操作間隙錯(cuò)誤1例，責(zé)任間隙判斷失誤2例，游離髓核未取凈或殘留髓核再突出10例，瘢痕組織增生壓迫或神經(jīng)根粘連4例，側(cè)隱窩、神經(jīng)根通道減壓不充分5例，腰椎失穩(wěn)1例。

表1 患者VAS評(píng)分結(jié)果()

表1 患者VAS評(píng)分結(jié)果()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

F值P值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3月末次隨訪VAS評(píng)分7.28±1.21 3.36±1.07a2.57±0.86a2.57±0.53aF=7.35P=0.002

圖1 患者VAS評(píng)分柱狀圖

3 討論

腰間盤摘除術(shù)后再手術(shù)率為5%～19%[1]，本組病例統(tǒng)計(jì)再手術(shù)率為5.22%，與之相若。所有23例經(jīng)歷了再手術(shù)的病例，其中操作間隙錯(cuò)誤1例，責(zé)任間隙判斷失誤2例，游離髓核未取凈或殘留髓核再突出10例，瘢痕組織增生壓迫或神經(jīng)根粘連4例，側(cè)隱窩、神經(jīng)根通道減壓不充分者5例，腰椎失穩(wěn)1例。除未出現(xiàn)椎板炎外，與其他同類報(bào)道相近[2]。

腰椎間盤突出癥再手術(shù)的原因很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與未取凈的髓核復(fù)發(fā)突出、椎間隙感染、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、繼發(fā)性椎管狹窄、術(shù)后神經(jīng)根粘連等有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，是性別、年齡、體重、職業(yè)、病情輕重、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方法等多種因素的綜合結(jié)果，而不能從單方面原因去解釋[3]。分析本組病例，其中操作間隙錯(cuò)誤和側(cè)隱窩、神經(jīng)根通道減壓不充分是完全的主觀原因，是可以通過(guò)責(zé)任心的加強(qiáng)、操作的盡心細(xì)致避免的。術(shù)中發(fā)現(xiàn)間盤突出不明顯、與影像顯示不符，則應(yīng)重新定位，確定操作間隙的準(zhǔn)確。髓核取出后，應(yīng)在周圍尤其是神經(jīng)根深面用神經(jīng)鉤探查，以免髓核殘留。對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大減壓并仔細(xì)探查，以防極外側(cè)間盤漏診、保證神經(jīng)根全程減壓。而責(zé)任間隙判斷失誤則與首次手術(shù)前影像學(xué)的假象，病人提供病史誤導(dǎo)以及醫(yī)生查體不詳細(xì)、不規(guī)范等原因有關(guān)，也與醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。本組中由于瘢痕組織增生壓迫或神經(jīng)根粘連導(dǎo)致再手術(shù)4例，通過(guò)復(fù)習(xí)第一次的手術(shù)記錄，均存在神經(jīng)根與周圍組織粘連緊密、分解困難或硬膜外靜脈叢增粗，出血后止血困難等情況。加強(qiáng)手術(shù)的技巧性、操作輕柔，術(shù)中徹底止血以及準(zhǔn)確的放置引流管，應(yīng)該能夠減少此類原因的發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]腰椎間盤突出復(fù)發(fā)是腰椎再手術(shù)的主要原因，占52.1%。我院在腰椎間盤摘除手術(shù)中，一直注重椎管內(nèi)探查和髓核的徹底切除，但仍有10例行再手術(shù)者系因?yàn)橛坞x髓核未取凈或殘留髓核再突出而導(dǎo)致的，占所有病例的43.48%。因此，在髓核摘除量方面，我們更認(rèn)同F(xiàn)ountas等[5]的研究結(jié)果，即椎間盤切除量的大小與復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯相關(guān)性。

關(guān)于再手術(shù)的術(shù)式選擇，我們同意Kaner[6]的觀點(diǎn)，應(yīng)避免過(guò)度治療，隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍。如果為椎管內(nèi)較廣泛的粘連或存在腰椎失穩(wěn)甚至滑脫，則應(yīng)進(jìn)行開(kāi)放減壓手術(shù)，并輔以融合固定。如僅限于一個(gè)節(jié)段而無(wú)失穩(wěn)存在，則可選用小切口椎板開(kāi)窗手術(shù)。最近的研究表明，MED手術(shù)作為二次手術(shù)治愈率與一次手術(shù)并無(wú)明顯差異，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端[7-9]。且作者也曾應(yīng)用MED成功完成過(guò)二次手術(shù)。但我們體會(huì)，經(jīng)歷再次手術(shù)者，往往硬膜與瘢痕粘連緊密，易導(dǎo)致硬膜及神經(jīng)根損傷。MED本身對(duì)于外側(cè)椎板和神經(jīng)根管部分的減壓操作有一定困難，因此，如果選用MED，則手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于直視下開(kāi)窗，出現(xiàn)硬膜破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連嚴(yán)重是再次手術(shù)所面臨的最大困難，因此發(fā)生腦脊液漏甚至神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，本組病例有3例發(fā)生腦脊液漏，發(fā)生率為13%，高于一般的腰椎手術(shù)。再手術(shù)的要點(diǎn)在于，首先要找到殘留的椎板、關(guān)節(jié)突等骨性標(biāo)志，沿其邊緣分離瘢痕等與之粘連的軟組織，將這些軟組織輕輕推開(kāi)，必要時(shí)對(duì)殘存的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)一步減壓，以充分暴露神經(jīng)根。對(duì)于那些并未對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊構(gòu)成壓迫的組織，不必強(qiáng)行切除。而那些已經(jīng)形成壓迫的組織，則盡量去除，使神經(jīng)根充分松解、游離。

MED和其他開(kāi)放性髓核摘除術(shù)一樣，有一定的再手術(shù)率，與多種因素有關(guān)。只要不出現(xiàn)椎管內(nèi)廣泛粘連或腰椎失穩(wěn)、滑脫，小切口椎板開(kāi)窗是理想的再手術(shù)術(shù)式。初次手術(shù)時(shí)嚴(yán)格掌握MED的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作輕柔、仔細(xì)，可以使再手術(shù)率進(jìn)一步下降。

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（收稿：2013-02-10 修回：2013-10-16）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

R681.5+3

A

1007-6948(2013)06-0686-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.027

天津市公安醫(yī)院骨科（天津 300042）