趙 喆，馬寶通

中西醫(yī)結(jié)合治療手外傷41例

趙 喆，馬寶通

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療手外傷的療效。方法：對41例手外傷急性期未手術(shù)和手術(shù)后出現(xiàn)壞死、感染的患者采用祛腐散、生肌散、生肌膏結(jié)合抗生素、消腫及壞死骨咬除的方法治療。結(jié)果：41例愈合時間9～68 d,平均29 d。結(jié)論：年齡、就診時間、是否有骨外露以及是否行骨咬除對傷口愈合時間的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，就診時間與愈合時間成正相關(guān)。

手外傷；感染；中西醫(yī)結(jié)合治療；中醫(yī)外治

手外傷在創(chuàng)傷中占有較高比例，如果不能得到正確恰當(dāng)?shù)闹委?，常常?dǎo)致功能恢復(fù)不良。2012年9月—2013年1月，我們采用中藥換藥結(jié)合抗生素、消腫藥物等方法治療41例手外傷后感染，取得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男28例，女13例；年齡16～55歲，平均（31.1±10.0）歲。其中擠壓傷8例，砸傷13例，切割傷10例，其他傷10例。5例經(jīng)過簡單止血，36例經(jīng)急診手術(shù)治療。就診時間1～60 d,平均（21.6±1.4）d。骨外露20例，存在骨缺損的21例，無骨缺損20例。8例行外露骨咬除，損傷累及皮膚、肌肉、筋膜、肌腱、骨和神經(jīng)血管等組織，損傷范圍從腕關(guān)節(jié)至手指遠節(jié)。

1.2 治療方法 手術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死、感染者，骨外露時間短、創(chuàng)面血運好，可先采用生肌散、生肌膏外敷。如果外露骨較快發(fā)生軟組織覆蓋，可不進行外露骨咬除，既可以保留肢體長度，又可以縮短治療時間。對于骨外露時間較長者，骨質(zhì)顏色已經(jīng)發(fā)暗，失去正常骨的光澤，外露面積小者可根據(jù)骨及周圍軟組織情況采用祛腐散1～4號及生肌膏治療。當(dāng)壞死骨及健康骨交界處生成新肉芽時，會使壞死骨脫離，改用生肌散及生肌膏治療。如果外露骨面積較大，則于局麻下咬骨鉗咬除外露骨，盡量暴露健康骨組織，并用生肌散及生肌膏治療。咬除外露骨會損傷一部分健康骨質(zhì)，需要繼續(xù)用祛腐散及生肌膏治療。

無外露骨者，就診時創(chuàng)面多已出現(xiàn)壞死痂皮及膿性滲出，累及肌腱，且受累肌腱無法全部保存，采用祛腐散及生肌膏治療。存在壞死痂皮的創(chuàng)面，隨著治療的進行，痂皮邊緣會與健康組織分離，可根據(jù)分離的程度進行清理，注意不要損傷健康組織。當(dāng)感染壞死組織脫落，完全暴露新鮮肉芽組織時，改用生肌散及生肌膏治療，并可指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

急性期未經(jīng)手術(shù)者，有骨外露患者先單純采用生肌膏換藥，外露骨軟組織覆蓋后改用生肌散、生肌膏換藥。若外露骨出現(xiàn)變性壞死，則應(yīng)用祛腐散、生肌膏治療，待外露骨分離后改用生肌散、生肌膏。無骨外露者首次換藥應(yīng)用生肌膏，后期根據(jù)創(chuàng)面軟組織情況分別采用生肌散、祛腐散、生肌膏治療。同時靜脈給予抗生素及消腫藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，觀察各因素對傷口愈合時間的相關(guān)性及影響。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料比較采用協(xié)方差分析，對就診時間與愈合時間的關(guān)系進行回歸分析及相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組41例，傷口愈合時間9～68 d,平均（29.9± 1.5）d。5例直接就診者平均愈合時間（12.2±1.6）d。

對患者的年齡、性別、傷后就診時間、是否有骨外露、是否有骨缺損、是否經(jīng)急診手術(shù)處理、是否行骨咬除以及傷口愈合時間進行多因素協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)年齡、就診時間、是否有骨外露以及是否行骨咬除4個因素對傷口愈合時間的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 多因素對傷口愈合時間影響協(xié)方差分析

對就診時間與愈合時間的關(guān)系做了回歸分析以及相關(guān)分析，證明就診時間與愈合時間成正相關(guān)（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 就診時間與傷口愈合時間回歸分析

表3 就診時間與傷口愈合時間相關(guān)分析

3 討論

手外傷是一種高發(fā)損傷，主要發(fā)生在青壯年[1]，占骨科急診患者的1/3[2]。

人類上肢的功能主要集中在手，手具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，豐富且不可替代的功能。該類損傷由于手術(shù)次數(shù)多、療程較長、費用較大，且很難恢復(fù)患肢的全部功能，已成為創(chuàng)傷及手外科醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

對于手外傷創(chuàng)面的外科處理，主要分兩大類。一類是清創(chuàng)、組織原位縫合，或清創(chuàng)后油紗覆蓋。一類是清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面部位、面積以及軟組織損傷和血運情況，采取I期或II期各種臨近或遠位皮瓣[3-4]的修復(fù)，約占手外傷患者的1/3。第一類方法由于外傷后局部皮膚的營養(yǎng)血管撕脫斷裂，皮膚碾挫損傷、皮下血腫及繼發(fā)血管網(wǎng)栓塞，會出現(xiàn)皮膚壞死，使清創(chuàng)縫合失敗。第二類方法皮瓣有技術(shù)要求低、成活率高等優(yōu)點，但也存在術(shù)后外形臃腫、不耐磨、易形成潰瘍、肢體需要在特殊體位固定3～4周、二次手術(shù)斷蒂、關(guān)節(jié)僵硬、不能進行早期功能鍛煉等問題。祛腐散、生肌散、生肌膏外用治療手外傷創(chuàng)面，具有“祛腐生肌、煨膿長肉”的作用。腐肉不去，新肉不長，腐肉去則新肉生。祛腐散1～4號均有祛腐提膿的作用，而生肌膏生肌散則有活血解毒，生肌長肉的功效。“煨膿長肉”是多年來中藥治療外傷臨床經(jīng)驗得出的結(jié)論。事實證明，換中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但上皮組織生長快，而且創(chuàng)面中央還出現(xiàn)皮島，膿對創(chuàng)面的生長起到了促進作用。這種創(chuàng)面的膿汁并不是壞死組織溶解產(chǎn)生的膿液，而是血漿內(nèi)各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，其中含有大量白細胞和蛋白質(zhì)。這種滲出物不但能稀釋毒素，促進白細胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面生長。創(chuàng)面中央出現(xiàn)皮島，新生上皮有向心性和離心性兩方面生長，可加速傷口愈合。這樣愈合的傷口瘢痕薄，彈力好，粘連少，皮膚顏色接近正常。關(guān)節(jié)附近的創(chuàng)面愈合后，很少發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮現(xiàn)象。并且中藥換藥治療的同時，不影響進行早期的功能鍛煉。

從本組41例患者的統(tǒng)計分析可以看出，就診時間越早愈合越早，治療時間越短。同時，由于治療時間縮短，功能康復(fù)過程提前，可以更好地改善肢體功能。骨外露及骨咬除影響創(chuàng)面愈合，主要因為損傷程度較重，損傷累及到骨質(zhì)，軟組織無法覆蓋受損骨質(zhì)。骨缺損不形成對愈合時間的影響因素，主要因為患者就診時雖存在骨缺損，但有的患者骨缺損處已有組織覆蓋，與無骨缺損患者無明顯差別。本組5例僅經(jīng)過簡單止血處理直接就診的患者，平均愈合時間（12.2±1.6）d。如經(jīng)過手術(shù)清創(chuàng)縫合，傷口甲級愈合，拆線一般時間為12～14 d。因中藥換藥治療痛苦小，花費小，療效確定，且愈合時間不長于單純清創(chuàng)縫合，這類損傷可直接考慮接受中藥換藥治療。

中藥外用結(jié)合抗生素、消腫藥物，并根據(jù)外露骨情況咬除壞死骨的方法治療手外傷后感染，既能發(fā)揮中藥祛腐生肌，加速軟組織覆蓋，保留肢體長度的特點，又能發(fā)揮抗生素及消腫藥物直接迅速的優(yōu)勢。同時對外露壞死骨咬除，直接去除病灶，縮短了治療時間。我們認為，對于經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死等問題的患者[5]，可在發(fā)現(xiàn)問題的早期即接受治療。對于無脫套傷、無肌腱損傷或大面積骨外露的手外傷，急性期不經(jīng)外科手術(shù)也可直接接受中藥換藥結(jié)合抗生素及消腫藥物治療。

[1]易傳軍,李忠哲,田光磊,等.急診手外傷的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華手外科雜志,2011,27(3):149-152.

[2]秦允,劉小林,程剛等．手外傷病因、發(fā)病學(xué)特點與社會學(xué)后果的前瞻性研究[J].中華手外科雜志,2000,16(2):90-93．

[3]孔靖,鐘格蘭.尺動脈腕上皮支下行支筋膜皮瓣的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2012,28(5):316-317.

[4]富玲,王彥生,辛?xí)程?腹部皮瓣修復(fù)多手指套脫傷[J].中華手外科雜志,2011,27(1):19.

[5]劉躍飛,巨積輝,侯瑞興．手指皮膚脫套傷治療進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(3):176-177．

（收稿：2013-04-06 修回：2013-08-16）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

數(shù)字的具體要求

表示特定起點與終點定界的時間段時，起點與終點之間以一字線即“—”為分隔符，而不再用波紋線即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時間段之外的其他計數(shù)、計量范圍的表示，仍然用波紋線“～”，如2～6 kg。表示百分數(shù)的范圍和偏差時，前一個數(shù)字的百分符號不能省略，如：5%～95%不能寫成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書寫：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫成3～5×109，但可寫成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3來確定，如(3.6±0.42)kg，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點后1位，故應(yīng)取小數(shù)點后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點后2位，故應(yīng)取小數(shù)點后2位，即(8.61±0.27)cm。百分數(shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分數(shù)表示，宜用分數(shù)表示，如5/7；分母10～99，百分數(shù)到個位，如57%；分母100～999，百分數(shù)到數(shù)點后1位，如57.0%，其余以此類推。

Forty-one Patients with Hand Injury Treated by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

ZHAO Zhe,MA Bao-tong Department of Surgery for Traditional Chinese Medicine,Tianjin Hospital,Tianjin (300211),China.

Objective To evaluate the effect of integrated traditional Chinese and western medicine in treat?ment of hand injury.MethodsTotal 41 cases with hands injury,either operated with infection in acute stage or not operated,were treated with Qufusan,Shengjisan and Shengjigao combined with antibiotics,antioncotic and osteotomy performation.ResultsThe healing time of 41 patients was from 9 to 68 days,the average healing time being 29 days.ConclusionAge,time of visiting hospital,bone exposure and osteotomy have been shown to affect the healing time.

Hand injury;infection;integration of traditional Chinese and western medicine;external use of Chinese medicine

R285.6

A

1007-6948(2013)06-0633-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.007

天津市天津醫(yī)院中醫(yī)外科（天津 300211）

趙 喆，E-mail:zzsangtobaby@163.com