陳四木，徐衛(wèi)星，高志朝，鄭 俊，孟永駿，付悅淵

人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨髖部骨折26例

陳四木1，徐衛(wèi)星2，高志朝1，鄭 俊1，孟永駿1，付悅淵1

目的：探討人工股骨頭置換術(shù)治療伴有多種內(nèi)科疾病的老年股骨髖部骨折效果。方法：對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行有效治療，應(yīng)用髖部后外側(cè)Gibson切口、長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨髖部骨折26例。結(jié)果：隨訪到25例，18例基本或大部分恢復(fù)傷前活動(dòng)狀態(tài)，4例需助步器幫助下行走，3例因其他原因死亡。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，90分以上7例，80～90分8例，70～79分4例，70分以下3例。結(jié)論：伴有多種內(nèi)科疾病的老年股骨髖部骨折可選用人工股骨頭置換術(shù)治療。

髖部骨折；關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人；合并癥

股骨髖部骨折包括股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見(jiàn)損傷，尤以老年女性多見(jiàn)。由于老年人各臟器結(jié)構(gòu)和生理功能的下降，常伴有多種慢性基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松等，給治療帶來(lái)諸多不利。2008年3月―2012年4月我們采用長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換治療伴有多種嚴(yán)重合并癥的老年股骨髖部骨折26例，取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，男性9例，女性17例；年齡61～98歲，平均81.5歲。受傷原因:跌傷22例，車(chē)禍4例。受傷至入院時(shí)間45 min～9 d，平均3.8 d。股骨頸、轉(zhuǎn)子間骨折及骨質(zhì)疏松情況見(jiàn)表1。內(nèi)科合并癥見(jiàn)表2。

表1 股骨頸骨折Garden分型、轉(zhuǎn)子間骨折Jensen分型及骨質(zhì)疏松Singh分型分布情況

表2 26例患者合并內(nèi)科重要疾病分布情況

1.2 治療方法 行患肢皮牽引或骨牽引，增加床上活動(dòng)量。積極有效地控制基礎(chǔ)疾病。本組26例中17例采用椎管內(nèi)麻醉，9例采用全身麻醉。采用健側(cè)臥位，后外側(cè)Gibson切口。在大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開(kāi)髂脛束，向下順髂脛束纖維方向延長(zhǎng)，向上順臀大肌纖維方向延長(zhǎng)。暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)，轉(zhuǎn)子間骨折如骨折移位明顯，則行大轉(zhuǎn)子復(fù)位，盡可能保持大轉(zhuǎn)子骨折塊間筋膜完整，腸線臨時(shí)縫合固定。將下肢緩慢內(nèi)旋。如無(wú)明顯移位，則徒手固定內(nèi)旋下肢。將梨狀肌及各外旋肌群在大轉(zhuǎn)子后方止點(diǎn)處切斷，向內(nèi)牽開(kāi)，保護(hù)坐骨神經(jīng)。暴露、檢查小轉(zhuǎn)子或其相應(yīng)部位，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)及其上下方，加大內(nèi)旋角度。距離頭下2 cm左右的股骨頸下緣至股骨頸上緣根部擺鋸截骨，取出股骨頭頸，處理髖臼殘余圓韌帶。髖臼如有增生，去除骨贅，紗條填塞保護(hù)。如有小轉(zhuǎn)子骨折移位，則將其手法精確復(fù)位，鋼絲捆扎，保持股骨頸內(nèi)側(cè)壁對(duì)位良好。常規(guī)打開(kāi)、準(zhǔn)備骨髓腔，安裝試模，髖關(guān)節(jié)復(fù)位。根據(jù)松緊度、小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)相對(duì)位置及大轉(zhuǎn)子頂與人工股骨頭的相對(duì)高度，綜合確定頭頸柄型號(hào)及預(yù)估柄插入髓腔的深度，加強(qiáng)或更換大轉(zhuǎn)子固定。髓腔內(nèi)注入骨水泥，注意前傾角將假體柄插入髓腔至預(yù)估深度，干后裝頭復(fù)位。檢查置換后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)狀況，置引流管（圖1）。股骨頸骨折按上述方法免去大小轉(zhuǎn)子固定處理，股骨頸截骨在小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm平面截骨。患者常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

圖1 大轉(zhuǎn)子后外側(cè)骨折塊鋼絲縫扎在前方及下方大轉(zhuǎn)子上

2 結(jié)果

26例均安全度過(guò)圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間95～160 min，平均128 min；術(shù)中出血230～830 mL，平均366 mL。住院天數(shù)23～45 d，平均32 d。出院后1、3、6個(gè)月17例得到復(fù)查，假體及骨折塊位置良好，活動(dòng)狀況良好。3個(gè)月時(shí)6例能作下蹬動(dòng)作，患髖無(wú)明顯不適。9例未復(fù)查。第12個(gè)月回訪到25例，1例出院后第2個(gè)月死亡，1例出院后3個(gè)月再中風(fēng)死亡，1例于出院后7個(gè)月車(chē)禍死亡。18例基本或大部分恢復(fù)傷前活動(dòng)狀態(tài)，4例需助步器幫助下行走。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，90分以上7例，80～90分8例，70～79分4例，70分以下3例。

3 討論

人類(lèi)隨著年齡不斷增長(zhǎng)，各器官均隨之發(fā)生改變。尤其進(jìn)入老年后，身體功能下降，儲(chǔ)備及糾正能力不足，且常伴有不同程度的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病。對(duì)于伴有多種內(nèi)科疾病的老年股骨髖部骨折患者為了緩解疼痛，縮短臥床時(shí)間，目前均傾向于手術(shù)治療[1]。老年股骨頸明顯移位的骨折（GardenⅢ、Ⅳ型），由于股骨頭無(wú)菌性壞死及失敗率較高，通常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法尚存在異議，有的采用髓外固定，如動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、動(dòng)力髁螺釘?shù)确椒ǎ灿械牟捎盟鑳?nèi)固定，如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)系統(tǒng)等治療。以DHS為代表的髓外系統(tǒng)在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，常發(fā)生髖內(nèi)翻、釘板斷裂以及股骨頸短縮等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定也易發(fā)生股骨頸短縮和髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端附近股骨干骨折等。近年來(lái)對(duì)髓內(nèi)外固定有了改進(jìn)，髓外采用鎖定解剖型鋼板[2]，髓內(nèi)股骨近端抗旋轉(zhuǎn)治療[3]，取得較好療效。但對(duì)伴骨質(zhì)疏松的粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，如負(fù)重早易致骨折移位、髖內(nèi)翻畸形等，導(dǎo)致臥床時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥多等問(wèn)題。1975年，Tronzo首先采用骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將該治療方法用于治療90歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[4]，取得較好臨床療效。我們認(rèn)為，人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)作為伴有多種內(nèi)科疾病的老年股骨髖部骨折的首選。理由如下:（1）該類(lèi)患者由于多年患有多種內(nèi)科疾病，骨折愈合能力差，內(nèi)固定手術(shù)失敗率高，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、機(jī)會(huì)少。（2）術(shù)后可以早期離床活動(dòng)，減少因臥床時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的多種并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。（3）髖置換后疼痛緩解明顯、功能恢復(fù)良好，明顯提高生存質(zhì)量。（4）預(yù)期壽命相對(duì)較短，一般不存在翻修問(wèn)題。

老年股骨髖部骨折行人工股骨頭置換手術(shù)的時(shí)機(jī)，是臨床醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題之一，它關(guān)系到醫(yī)療安全及患者的功能恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為，早期（48 h內(nèi)）手術(shù)可減少患者臥床時(shí)間及減少因臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[5]。但對(duì)伴有多種內(nèi)科疾病的老年患者，術(shù)前必須了解其全身情況，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行有效治療，必要時(shí)還要調(diào)整用藥或用藥方法等，故無(wú)法實(shí)現(xiàn)。我們?cè)趯?duì)該類(lèi)病人行置換手術(shù)時(shí)，遵守盡早手術(shù)原則的同時(shí)，對(duì)合并癥的處理還堅(jiān)持以下原則：（1）心血管系統(tǒng)疾?。盒呐K功能必須在Ⅰ級(jí)以上，Ⅱ、Ⅲ心功能者，需得到明顯改善后再考慮手術(shù)。心功能Ⅳ級(jí)或半年內(nèi)心肌梗塞者，改其他治療方法。頻發(fā)房早、房顫、多源性室早及二聯(lián)、三聯(lián)等心電圖表現(xiàn)，需經(jīng)抗心律失常藥物治療。有癥狀的竇房結(jié)功能不全、莫氏Ⅱ型竇房結(jié)傳出阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝起搏器后手術(shù)。一期高血壓，輕度患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌，中、重度患者需經(jīng)降壓治療，二、三期高血壓患者控制在150/90 mmHg以內(nèi)，并評(píng)估心臟功能情況嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）呼吸系統(tǒng)疾病須呼吸道通暢，血?dú)夥治稣＃缬懈腥?，必須?jīng)過(guò)痰培養(yǎng)找到敏感藥物，并經(jīng)治療肺功能得到明顯改善，床上活動(dòng)無(wú)明顯胸悶、氣急，胸片或胸部CT示肺部炎癥消失或基本消失。（3）糖尿病患者空腹血糖控制在3.9～7.8 mmol/L，餐后1 h血糖10 mmol/L以內(nèi)，餐后2 h 8.3 mmol/L以內(nèi)，尿酮體陰性，并要將降糖藥從口服改為皮下注射。（4）全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血紅蛋白一般要在100 g/L以上，有心功能不全者也不得低于70 g/L。白蛋白需在30 g/L以上，電解質(zhì)必須在正常范圍內(nèi)。一旦達(dá)到以上條件，馬上手術(shù)。

對(duì)于老年股骨髖部骨折手術(shù)麻醉選擇，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者身體狀況選擇不同的麻醉方式，身體狀況好予全麻或椎管內(nèi)麻醉，身體狀況差實(shí)施局麻[6]。對(duì)于伴有多種內(nèi)科疾病的老年患者，身體狀況常較差，局麻行人工股骨頭置換顯然是不現(xiàn)實(shí)的。以前認(rèn)為全身麻醉比較合適，因?yàn)槿砺樽硪子诰S持術(shù)中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。但近期發(fā)現(xiàn)，它易導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，麻醉后1 h血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著變化，同時(shí)插管應(yīng)激可引起心跳驟停等。因此全身麻醉常應(yīng)用于同時(shí)進(jìn)行上下肢手術(shù)，有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或凝血功能障礙，老年癡呆或不合作者[7]。區(qū)域麻醉可減少嚴(yán)重心臟疾病的發(fā)生，對(duì)心肺功能影響較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。行區(qū)域麻醉的老年股骨髖部骨折患者，術(shù)后1個(gè)月死亡率及深靜脈血栓發(fā)生率低于全身麻醉患者。另外硬膜外麻醉引起的血壓和中心靜脈壓輕度降低，可使手術(shù)野出血減少。還可行椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)中血壓較低，骨表面出血減少，骨水泥在干燥的骨面上粘合力更強(qiáng)。我們認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)是首選，但如有脊柱畸形、曾行穿刺區(qū)脊柱手術(shù)及血凝時(shí)間延長(zhǎng)及老年癡呆等情況，可采用全身麻醉。本組26例分別采用兩種麻醉方式均未出現(xiàn)意外。

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（收稿：2012-12-26 修回：2013-04-20）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

R683.42

A

1007-6948(2013)05-0581-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.037

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院骨科（杭州 311100）

2.浙江省立同德醫(yī)院骨科（杭州 310012）