周國云，鄭發(fā)前，胡國標，丁 超，諸葛文嵩

經尿道前列腺切除術157例

周國云，鄭發(fā)前，胡國標，丁 超，諸葛文嵩

目的：探討經尿道前列腺切除術治療良性前列腺增生的效果和技術曲線。方法：對157例前列腺增生的患者，均行經尿道前列腺切除術治療，分析其療效和逐年技術曲線。結果：157例手術時間55～125 min，平均90 min；平均失血量160 mL；發(fā)生電切綜合征2例，死亡1例，1例伴有尿失禁；尿道外口狹窄6例，經尿道擴張后緩解。隨訪1個月～7年，排尿功能良好。結論：經尿道前列腺切除治療良性前列腺增生癥，效果良好，操作技術有一個逐漸成熟的過程。

前列腺增生；經尿道切除術；并發(fā)癥；技術曲線

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見病，經尿道前列腺電切術（TURP）是治療的金標準[1]，具有手術級別高、手術難度大和不易掌握等特點。我院2005年2月—2012年12月共行TURP 157例，臨床效果好，但也有并發(fā)癥，教訓深刻。

1 臨床資料

本組157例，年齡54～86歲，平均72.6歲。病程2個月～16年，平均3.8年。均有典型的前列腺增生癥狀，經直腸指診和B超診斷。疑為前列腺癌者，作前列腺穿刺活檢予以排除。并發(fā)尿潴留112例，膀胱結石12例（直徑大于1.5 cm），慢支肺氣腫26例，高血壓78例，腹股溝疝5例，梅毒血清抗體陽性5例（其中有傳染性2例），腎功能不全6例，糖尿病28例。國際前列腺評分（IPSS）為27～33分，平均31.4分。生活質量評分（QOL）4～7分，平均5.3分。B超測量前列腺重量28～126 g，平均63.2 g。

2 治療方法

尿潴留者留置導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺，改善腎功能，行尿培養(yǎng)并控制感染，積極處理其他并發(fā)癥如控制血糖、血壓，改善心肺功能等。術前常規(guī)服用5α還原酶抑制劑如保列治等。

采用杭州桐廬萬禾醫(yī)療器械有限公司生產的DQ-6型電切鏡，選用5%甘露醇溶液作為沖洗液。硬膜外麻醉，取膀胱截石位。置入電切鏡，了解膀胱全貌，了解前列腺大小與精阜之關系，恥骨上膀胱穿刺造瘺。一般6點處先切標志溝，然后左右側葉、12點處切除，最后修剪前列腺尖部。創(chuàng)面止血，用ELLIK沖洗器吸出切除之組織碎屑，再次檢查創(chuàng)面并止血。插入F20～22號三腔氣囊導尿管，囊內注水30～40 mL，牽引固定。術后膀胱沖洗，不使用止血藥，常規(guī)應用抗生素。術后2～5 d拔除導尿管，排尿通暢后拔除造瘺管。

合并膀胱結石者，電切前取下腹壁小切口，膀胱切開取石、膀胱造瘺。合并腹股溝疝者，電切術后同期作疝修補術。

3 結果

157例手術時間55～125 min，平均90 min。出血量60～430 mL，平均160 mL。發(fā)生電切綜合征（TURS）2例，1例術后昏迷死亡；1例術中前列腺包膜穿孔，患者訴下腹部疼痛難忍，右下腹腔穿刺有淡血性液體，改為開放性手術。術后并發(fā)尿失禁，經治療8個月消失。156例隨訪1個月～7年，IPSS評分6～12分，平均9.2分。QOL評分0～3分，平均1.4分。逐年技術指標詳見表1，圖1。

表1 逐年手術例數，手術平均時間、失血量比較

圖1 各年份每例手術平均手術時間、失血量趨勢圖

4 討論

TURP治療BPH具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、住院時間短等優(yōu)點，但要熟練掌握這一技術，則是一個漫長的過程。我們開展TURP初期，第1例TURS是由于手術時間長、出血偏多及沖洗液吸收過多引起，因處理經驗不足導致術后第2 d死亡。1例TURS搶救治療成功，并發(fā)尿失禁為開放性手術時倉促剜除殘留的增生前列腺組織，損傷外括約肌所致，隨時間自然消失。本組術后6例尿道外口狹窄，是由于切除鏡鞘長時間壓迫缺血，或術后為牽引導尿管，用紗布捆在導尿管上，長時間壓迫尿道外口，致局部缺血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄。行定期尿道擴張，效果滿意。隨著手術例數增多，經驗不斷積累，目前能順利開展TURP，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

我們體會，初學者要求做到：（1）對前列腺及精阜的識別，腺體、被膜與脂肪組織的識別，每次切割時，電切環(huán)所處的位置與方向必須十分熟悉。（2）術中止血要求快速、準確，止血是TURP中最重要的一環(huán)。（3）做到眼、手、腳的動作配合協(xié)調，才能自如地操作電切刀。初學者要認真學習，不能急于求成，嚴格掌握手術適應證。初學者最好不要做大于50 g的BPH。

術中宜行膀胱穿刺造瘺，且采用低壓沖洗，即將沖洗容器放在高于膀胱30～40 cm處，能縮短手術時間和減少TURS的發(fā)生。本組病例膀胱結石大于1.5 cm，電切前先作下腹壁小切口膀胱取石、膀胱造瘺術。文獻報道，BPH合并膀胱結石小于1.2 cm，可予以電切鏡夾取石，大于1.2 cm可予以碎石術、趾骨上小切口卵圓鉗膀胱取石術[2]。術中視情況可先電切中葉或側葉，但切一個地方要切至包膜，一定要止血完善。否則創(chuàng)面大片出血影響視野，失血會增多。盡量控制手術時間不要超過90 min。若創(chuàng)面難以止血，或手術開始不久包膜穿孔，或靜脈竇出血不止等情況，應及時改為開放性手術。手術者要掌握開放性前列腺摘除術的技術。術中將前列腺碎屑全部吸出，否則術后會堵塞導尿管。吸出前列腺組織后，要再次檢查創(chuàng)面并止血，因反復負壓吸引，?？墒乖瓉砟承┠坛鲅c再次出血。對膀胱內殘留的個別碎片，需用電切環(huán)勾出。術前服用5α還原酶抑制劑，能減少術中出血。術后約6 h取下捆綁導尿管之紗布，可避免尿道外口狹窄。若仍有明顯血尿，可將導尿管固定于大腿內側。只要術中止血徹底，術后一般不需使用止血藥。若非用不可，則選用血凝酶，該藥是從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離精制而成的血凝酶凍干粉注射劑，能明顯縮短出血時間，減少出血。血凝酶只在出血部位產生止血作用，在血管內沒有凝血作用，不會增加凝血異常引起的心、腦血管疾患并發(fā)癥，TURP圍手術期使用血凝酶是安全的[3]。另外，手術室應保存手術錄像資料，可發(fā)現(xiàn)問題、總結經驗。初學者尤其要做好完善的術前準備，包括手術前復習手術學、準備器械、觀看以往錄像等，對保證手術順利進行和減少并發(fā)癥提供保障。最后，強調術中意外情況需及時會診，把對病人的損害降至最低限度。

[1]郭和清，周高標，劉紅明，等.經尿道2 μm激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2011,32(6): 413-413.

[2]朱汝健，汪官富，孫三滸，等.經尿道前列腺電切聯(lián)合小切口膀胱取石術治療BPH合并膀胱結石[J].臨床泌尿外科雜志，2009,24 (9):686-686.

[3]洪鍇，黃毅，盧劍，等.經尿道前列腺電切術的失血觀察及血凝酶應用的效果分析[J].臨床泌尿外科雜志，2007,22(6):453-453.

（收稿：2013-02-10 修回：2013-03-22）

（責任編輯 張亞強）

R697+.3

A

1007-6948(2013)05-0568-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.030

浙江省蘭溪市中醫(yī)院泌尿外科（蘭溪 321100）