李建成
胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的Meta分析
李建成
目的:系統(tǒng)分析評價胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持治療的療效。方法:計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等,收集比較胃癌根除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的隨機對照治療結(jié)果。結(jié)果:共納入6項研究,包括426例研究對象。meta分析結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)組排氣時間短于腸外營養(yǎng)組[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)];排便時間、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標間不存在異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%)。結(jié)論:胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者排氣時間較腸外營養(yǎng)組短,說明腸內(nèi)營養(yǎng)符合機體的一般代謝規(guī)律,可能是目前合理有效的營養(yǎng)支持治療方法,可以促進預(yù)后且其安全性可以接受。
胃癌根治術(shù);腸內(nèi)營養(yǎng);腸外營養(yǎng);Meta分析
目前胃癌最有效的治療方法是手術(shù)輔助放療或化療[1],合理的營養(yǎng)支持是術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一[2],長期腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致機體腸黏膜廢用性萎縮,引起感染、高滲性非酮性昏迷、溶質(zhì)性利尿和血磷過低等并發(fā)癥[3]。本研究旨在對胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的療效進行系統(tǒng)評價,為胃癌術(shù)后支持治療提供一定的臨床意義。
1.1 一般資料
1.1.1 納入標準 研究類型:2001年1月—2012年12月國內(nèi)12年生物醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的有關(guān)胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)治療的隨機對照試驗,無論是否使用盲法,語種限為中文。研究對象:胃癌根治術(shù)后患者,有明確的診斷標準、納入標準。分組:腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組。結(jié)局指標:排氣時間、排便時間、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、尿素氮、肌酐等。
1.1.2 排除標準 非“對照實驗”的臨床研究文獻?;A(chǔ)研究,動物實驗和綜述(雖然綜述的部分參考文獻能幫助尋找到需要的原文,但綜述不作為納入文獻)。
1.1.3 檢索策略 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical literature database,CBM)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)專題全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫(CMAC)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)等。
1.2 評估方法
1.2.1 定性分析 采用描述的方法,將納入的每項臨床研究的特征按研究對象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計方法等進行總結(jié)并列成表格;綜合分析納入文獻的總體研究情況、研究方法的嚴格性和不同研究間的差別,計劃定量合成和對結(jié)果的解釋。定性系統(tǒng)分析和定量系統(tǒng)分析互為補充、相互支撐。
1.2.1.1 初篩 對每一篇符合納入標準的文獻,由兩名評閱員分別獨立閱讀文獻題目和摘要,剔除不合格文獻,保留可能合格的文獻。
1.2.1.2 閱讀全文 對初篩合格的文獻,由兩位計劃生育領(lǐng)域科研人員評價文獻質(zhì)量。采用預(yù)設(shè)計的一覽表來評價文獻質(zhì)量。不同類型的研究,質(zhì)量評價的內(nèi)容不盡相同。評價結(jié)束后,請計劃生育、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)方面的專家,抽查部分文獻,以確保質(zhì)量評價的科學(xué)性。
1.2.1.3 文獻質(zhì)量評估 閱讀全文的過程也是文獻質(zhì)量評估的過程,達到剔除不合格文獻、納入符合標準的文獻的目的,對不能肯定或有疑問的文獻與作者核實并經(jīng)研究組討論后再做取舍。文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取由至少兩名經(jīng)訓(xùn)練合格的評價員獨立完成,并交叉核對,不同采用定性分析和定量分析相結(jié)合,互為補充,相互支撐。意見會同第三者討論后決定。
1.2.1.4 收集數(shù)據(jù) 經(jīng)檢索獲得的文獻,如果符合文獻納入標準,并且其研究質(zhì)量在文獻質(zhì)量評估過程中初步可信,進入文獻信息(數(shù)據(jù))抽提過程。為避免偏倚和確保抽提質(zhì)量,數(shù)據(jù)抽提同樣由兩名評閱員按本系統(tǒng)評估制定的信息抽提表獨立進行并相互核對,如有分歧請專家協(xié)商解決。
1.2.2 定量分析 定量評價采用Meta分析方法。對抽提到的信息用系統(tǒng)評價管理軟件(review manager,revman v4.2)建立數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)由兩人分別輸入一遍,兩次錄入結(jié)果核對檢查,修正輸入錯誤,直至兩次輸入結(jié)果完全一致。Meta分析,對能獲得足夠信息的資料采取意向治療分析(intention to treatment,ITT),以比值比(odds ratio,OR)或相對危險度(risk ratio,RR)作為終點觀察指標。
由于各項研究的設(shè)計不同,進行研究的條件不同,研究所定義的暴露及測量方法不同,以及協(xié)變量的存在,均能產(chǎn)生異質(zhì)性,故需對原始研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗。無異質(zhì)性的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型,進行合并分析;有異質(zhì)者采用隨機效應(yīng)模型合并分析。對不能合并分析的資料進行效果評價。有條件的可進行敏感性分析等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1版軟件。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型進行分析;如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%),分析其異質(zhì)性來源,根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析:當亞組內(nèi)各研究之間及亞組間有足夠相似性時(亞組P>0.1,I2<50%)則用固定效應(yīng)模型做Meta分析;若納入研究各亞組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性,或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時,則采用隨機效應(yīng)模型進行分析;如亞組間異質(zhì)性過大,則采用描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。
2.1 基本情況 初檢文獻199篇,排除重復(fù)發(fā)表、個案報道、動物實驗等,剩余23篇。排除未達到納入標準的,最終納入6篇,共426例患者,其中采用腸內(nèi)營養(yǎng)213例,腸外營養(yǎng)213例,基線可比。見表1。
表1 納入研究的426例患者一般情況和質(zhì)量評價
2.2 排氣及排便時間 排氣時間meta分析,研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=62%)。采用隨機效應(yīng)模型分析,腸內(nèi)營養(yǎng)組排氣時間短于腸外營養(yǎng)組[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)]。漏斗圖顯示圖形中的散點圖基本對稱,提示基本無偏移,見圖1。排便時間meta分析,研究之間不存在異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型分析,合并OR= 1.19(95%CI(0.67,1.48)。見表2。
表2 胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)排氣時間及排氣時間meta分析
2.3 營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標 總蛋白、白蛋白、血紅蛋白Meta分析,研究之間都不存在異質(zhì)性(P>0.05,I2= 0%)。采用固定效應(yīng)模型分析,合并OR分別為:2.15[95%CI(0.07,12.81)],2.56[95%CI(0.79,3.42)],2.39[(95%CI(0.50,3.12)]。見表3。
表3 426例胃癌術(shù)后患者腸與腸外營養(yǎng)相關(guān)指標meta分析
圖1 5項關(guān)于胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)關(guān)系的漏斗圖
Meta分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的多個研究資料進行分析和概括,以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優(yōu)點是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度,解決研究結(jié)果的不一致性。其對同一課題的多項獨立研究的結(jié)果進行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻的量化綜述,是以同一課題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象,在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上,運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析[10]。目前國內(nèi)外很多文獻報告的結(jié)果由于地域差異或者實驗過程中不可避免的誤差導(dǎo)致結(jié)果不相同,尤其在臨床上,為了找到更好的治療疾病的方法,需要對相關(guān)的文獻進行綜述,按照統(tǒng)一的納入排除標準,對文獻進行歸類,運用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)軟件分析以得到有效地治療疾病和術(shù)后恢復(fù)的方法。
3.1 胃癌術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對患者排氣和排便時間的影響 由于社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展,城市人民生活節(jié)奏越來越快,人們面臨的壓力越來越大,加之環(huán)境污染越來越嚴重,呼吸道疾病和消化道疾病的發(fā)病率逐年升高,目前胃癌已居人類惡性腫瘤之首,直接的放療和化療對機體的傷害加大,近幾年來,臨床上胃癌常見的治療方法是手術(shù)輔助化療和放療,一般對于胃癌的患者來說,術(shù)前由于消化道功能紊亂,已有輕度或重度營養(yǎng)不良,術(shù)后營養(yǎng)不良性疾病發(fā)病的增加是不可避免的,而營養(yǎng)不良會直接影響疾病的預(yù)后,因此為了促進疾病的預(yù)后,給機體提供足夠的營養(yǎng),相關(guān)研究顯示術(shù)后給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療可以有效的改善營養(yǎng)不良狀況,但是腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)各有利弊,為了尋找有效的支持治療方法,本次研究采用meta分析,結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者術(shù)后排氣時間短于腸外營養(yǎng)組,同李國森[9]、陳舒秀等[11]設(shè)想一致,而營養(yǎng)相關(guān)指標表現(xiàn)不明顯,可能與資料的來源有關(guān)或文獻的數(shù)量較少有關(guān),增加文獻數(shù)量可能會有不一樣的結(jié)果。本次研究說明腸內(nèi)營養(yǎng)可能比較符合機體的一般代謝規(guī)律,營養(yǎng)素可以直接經(jīng)腸道吸收、利用,給藥也較為方便、安全,機體的不良反應(yīng)發(fā)生率較低,術(shù)后恢復(fù)較快,其臨床使用價值還需進一步探討。
3.2 胃癌術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)指標的影響 術(shù)后的患者由于機體處于分解代謝旺盛期,機體的三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的分解增加,加之胃癌根除術(shù)會影響患者的食欲,因此患者經(jīng)口攝入的蛋白質(zhì)不足,同時機體蛋白質(zhì)動員加速[4],但是體內(nèi)總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平均下降,本次研究結(jié)果顯示腸內(nèi)外營養(yǎng)支持患者三種蛋白均不存在異質(zhì)性,可能是由于選擇的文獻數(shù)量有限,也可能是通過適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)制劑均可以維持患者的營養(yǎng)水平,但腸外營養(yǎng)可能會出現(xiàn)一系列技術(shù)性并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥是研究較為明確的,因此,營養(yǎng)方面的指標還需要進一步研究。
[1]李淑娥,胡紅俠.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(17):35-37.
[2]劉麗珍,李麗萍.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用研究及護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(5):92-93.
[3]李濤,李莉,何鐵漢.進展期胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用與腸外營養(yǎng)的臨床比較 [J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2004,12(3): 203-205.
[4]芮紅霞.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)比較與護理[J].齊魯護理雜志,2007,13(2):13-15.
[5]曹水江,蔣清華,方子興.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)的療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(10):907-909.
[6]胡霜久,馬小慶.胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的療效比較[J].安慶醫(yī)學(xué),2011,31(2):25-27.
[7]梁俊芳,馬艷玲,趙守魁,等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)87例護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(8):222-225.
[8]朱旭崢,李峰.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效比較[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,21(2):92-94.
[9]李國森,龍鳳強.胃癌行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)82例療效觀察[J].中外醫(yī)療,2010,29(29):82-84.
[10]李征米,登海,楊克虎,等.進展期胃癌術(shù)后腹腔熱灌注化療的Me?ta分析[J].甘肅醫(yī)藥,2011,30(11):641-643.
[11]陳舒秀.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持臨床效果的比較[J].中外醫(yī)療,2009,28(36):77.
(收稿:2012-12-16 修回:2013-05-26)
(責(zé)任編輯 周振理)
Comparison on the Effect of Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition Applied on Patient Undergoing Gastric Tumor Operation:A Meta Analysis
Li Jian-cheng Wuxiang County People’s Hospital of Shanxi Province,Wuxiang(046300),China
objectiveTo evaluate the effectiveness of enteral nutrition and parenteral nutrition applied on patient undergoing gastric tumor operation,so as to provide references for clinical practice and study.MethodsThe following databases including The Chinese Biomedical Literature Database and CMCC were searched on computer,and other searches were also performed to collect all relevant randomized controlled trials(RCTs)on enteral nutrition and parenteral nutrition applied on patient undergoing gastric tumor operation.ResultsTotal?ly 6 studies containing 426 subjects were enrolled.Meta analysis showed that the average time of exhausting by anus of enteral nutrition was lower than the group of parenteral nutrition[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)],Aver?age time of defecation,total protein,x-protein,hemoglobin and hospital stays had no Heterogeneity(P>0.05, I2=0%).ConclusionThe average time of exhausting in Enteral nutrition was lower than parenteral nutrition on patient undergoing gastric tumor operation,and enteral nutrition accord with the body’s metabolism of gener?al rule,is the reasonable and effective nutritional support treatment,and patients postoperative recover faster.
Radical gastrectomy;enteral nutrition;parenteral nutrition;a meta analysis
R656.7
A
1007-6948(2013)05-0505-04
10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.007
山西省武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院外科(武鄉(xiāng) 046300)
李建成,Email:lijch2003@163.com