劉國標，李沁梅，張建波，許劍濤

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1.廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院放射科，廣東廣州 510170;2.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放射科)

16排螺旋CT后處理重建對創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷價值

劉國標1，李沁梅2，張建波1，許劍濤1

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1.廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院放射科，廣東廣州 510170;2.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放射科)

目的:探討16排螺旋CT及后處理重建對創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷價值。方法:回顧分析11例經(jīng)臨床和影像學證實的創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者的CT資料，全部病例均行16排容積CT掃描，包括平掃及增強掃描，通過后處理重建顯示瘤體的影像征象，包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)技術(shù)。結(jié)果:11例創(chuàng)傷性假性動脈瘤均為單發(fā)，位于股動脈4例(4/11)，脛后動脈3例(3/11)，腋動脈2例(2/11)，胸主動脈1例(1/11)，腎動脈1例(1/11)。瘤體長軸3-12cm，平均5.8±0.9cm。CT表現(xiàn)為突出受損動脈腔外的橢圓形或分葉狀異常強化團塊影，密度均勻。軸位掃描及后處理重建可清楚顯示假性動脈瘤的解剖細節(jié)及毗鄰關(guān)系。9例經(jīng)導(dǎo)管介入治療成功，2例行手術(shù)治療。結(jié)論:16排CT及后處理重建可顯示創(chuàng)傷性假性動脈瘤的特征性征象，可為臨床治療提供準確的影像學依據(jù)。

X線計算機;體層攝影術(shù);創(chuàng)傷性假性動脈瘤

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011-01至2012-05經(jīng)臨床確診的11例創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者，男9例、女2例，年齡25-69歲，平均38±7.6歲。臨床病史6小時-3個月，平均12.7天。

1.2 檢查方法及后處理重建 使用日本東芝公司Aquilion 16排掃描儀，所有患者依次行16排CT容積掃描，包括CT平掃及增強掃描。增強掃描經(jīng)前臂靜脈團注非離子型碘對比劑(碘必樂)85-95ml(1.5ml/kg)，流率3.5ml/s。將軸位薄層重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，分別采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)技術(shù)進行重建。圖像由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師評估，分別采用自己習慣的窗寬、窗位對圖像進行獨立分析，如有異議，通過討論達成一致。評估內(nèi)容包括病灶位置、范圍、形態(tài)、累及動脈、周圍結(jié)構(gòu)的密度和強化程度。

1.3 臨床治療 根據(jù)CT及后處理圖像判斷假性動脈瘤的位置、形態(tài)、累及動脈和周圍軟組織血腫的范圍及強化情況，行數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)介入治療9例，行手術(shù)治療2例。

2 結(jié)果

2.1 資料分析 本組11例假性動脈瘤，均為外傷性，銳器直接損傷9例、間接鈍性損傷2例，以四肢外周血管多見(9/11)，累及股動脈4例、脛后動脈3例、腋動脈2例、主動脈1例、腎動脈1例，均為單發(fā)，瘤體長軸3-12cm，平均5.8±0.9cm。最大的位于股動脈，局部形成巨大血腫，大小為21.6cm×13.2cm;瘤體小者直徑約3cm，突出血管腔外，局部軟組織腫脹，周圍無血腫。

2.2 CT征象及后處理圖像分析 11例假性動脈瘤形態(tài)欠規(guī)則，依受累動脈及周圍組織張力不同而異，呈橢圓形或圓形8例、葫蘆形2例、不規(guī)則形1例。CT平掃顯示局部軟組織腫脹，在瘤體部位呈不均勻的異常密度區(qū)，常以低密度為主，輪廓欠清;增強后瘤體呈明顯強化或中度強化，破口處造影劑可呈“噴射征”，與受累動脈常呈窄基底相連，境界較平掃清楚，外周血腫無強化，受累動脈常因血腫壓迫略為變細。

2.3 治療

2.3.1 介入治療:本組11例假性動脈瘤中9例進行DSA介入治療。在進行常規(guī)術(shù)前準備后，采用seldinger技術(shù)穿刺股動脈插管，選用4F或5F行靶器官造影，明確出血部位、形態(tài)及血供情況，分別選擇或超選擇進行內(nèi)支架7例，彈簧圈治療2例，術(shù)后再行DSA造影效果滿意后拔管并加壓包扎，成功率100%。

2.3.2 手術(shù)治療:先游離并顯露動脈瘤近端的血管，剝離周圍血管分支，并予以出血控制，最后切開瘤體，1例行動脈端端吻合，1例行補片修補，手術(shù)均成功，無死亡病例。

2.4 病例資料

[病例1] 患者男性，43歲，刀刺傷后3天致右股動脈假性動脈瘤。軸位CT平掃顯示左大腿內(nèi)側(cè)腫脹，呈團塊狀低密度影，境界不清(附圖A);增強后左股動脈前內(nèi)側(cè)呈團塊狀異常強化，呈噴射征(附圖B);MPR可清楚顯示破口的位置和形態(tài)，瘤體與左股動脈呈窄基相通;MIP(附圖C)、VR更立體、直觀顯示瘤體與血管的解剖關(guān)系。以內(nèi)支架介入治療后顯示瘤體消失，支架位置良好，受損血管遠端通暢。

[病例2] 患者男性，36歲，右肩刀刺傷6小時致右腋動脈假性動脈瘤。軸位CT平掃顯示右肩部軟組織腫脹，右腋窩上方軟組織內(nèi)呈團塊狀低密度影(附圖D);增強后右腋動脈外側(cè)呈團塊狀中度強化;MPR清楚顯示破口與右腋動脈呈條帶狀相通(附圖E);MIP和VR更立體、直觀顯示瘤體與血管的解剖關(guān)系。經(jīng)彈簧圈介入治療后顯示彈簧圈位于瘤體內(nèi)。

[病例3] 患者女性，25歲，右腹股溝刺傷后3周致右股動脈假性動脈瘤。軸位CT顯示右髂窩巨大血腫，增強后右腹股溝區(qū)團塊狀強化，右髂內(nèi)、外動脈受壓內(nèi)移，MRP顯示血腫與右側(cè)股動脈相通，假性動脈瘤呈葫蘆狀，周圍巨大血腫，DSA能顯示假性動脈瘤的大小及與血管的關(guān)系，但對周圍巨大血腫顯示欠佳。經(jīng)內(nèi)支架介入治療后顯示瘤體消失，支架位置良好(附圖F)。

附圖 患者的圖像資料

3 討論

3.1 假性動脈瘤的病因及機制 病因可為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、動脈粥樣硬化、感染、自身免疫性或先天性發(fā)育不良導(dǎo)致[1-4]，以創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和動脈粥樣硬化性多見[5-8]。受損動脈壁全層或部分破裂，血液自破損處外溢導(dǎo)致血腫形成，血腫周邊逐漸機化，形成纖維被膜，因為動脈血液不斷沖擊機化血腫使破口與血腫相連，剪力不斷削弱機化血腫，導(dǎo)致假性動脈瘤形成[9-10]。由于假性動脈瘤壁沒有完整典型血管壁結(jié)構(gòu)，尤其缺少肌層和彈力層，在載瘤動脈血流持續(xù)壓力沖擊下，假性動脈瘤不斷擴張、增大而破裂出血。創(chuàng)傷性假性動脈瘤可由直接銳器損傷或間接損傷所致，直接銳器傷常見于四肢外周血管的急性損傷而急診入院，發(fā)病時間較短，局部血腫明顯，血腫的機化程度與發(fā)病時間有關(guān)，影像征象略有不同。

3.2 創(chuàng)傷性假性動脈瘤的臨床表現(xiàn) 患者有明確的外傷史，常于受傷部位腫脹、疼痛，出現(xiàn)搏動性腫塊，一般呈突然增大，可觸及搏動，臨床聽診可有血管雜音。診斷主要依靠超聲或CT等影像學檢查方法。當患者有外傷或動脈穿刺操作，局部出現(xiàn)隆起、腫脹，并出現(xiàn)迅速增大的軟組織腫塊，有搏動感，可聞及雜音，應(yīng)高度懷疑假性動脈瘤，并行進一步檢查[9]。

3.3 16排CT對創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷價值 創(chuàng)傷性假性動脈瘤多由車禍或銳器直接損傷導(dǎo)致，起病急、病程短，16排CT可提供快速、有效的診斷手段;對沖性撞擊造成對血管的牽拉、擠壓及旋扭，使血管損傷破裂為間接損傷。動脈破口一般較小，但對沖撞擊形成的間接損傷破口范圍可以較大。CT平掃可顯示受傷部位軟組織腫脹，瘤體常呈低密度為主的高低混雜密度區(qū)，境界不清。CT增強掃描是診斷假性動脈的主要方法，典型征象表現(xiàn)為緊貼動脈壁的軟組織密度腫塊，中心呈明顯強化，呈典型“噴射征”，與相連的動脈同時強化，瘤內(nèi)可見血栓形成[10-12]。本組11例中以直接損傷為主，破口較大時，顯示“噴射征”8例，在瘤體囊腔與血管之間處血流明顯異常強化，呈線條狀穿梭走行，瘤腔位于母體血管一側(cè)，并通過窄基破口相通，強化瘤體境界清楚，形態(tài)不規(guī)則，以橢圓形多見，邊緣多毛糙不整，這與機化的纖維膜有關(guān)。本組3例呈中度強化，未呈現(xiàn)“噴射征”，而在增強早期呈淺淡顯影，隨后瘤體迅速增強與動脈接近，隨后動脈密度減低時瘤體密度卻呈相對較高密度影，這可能與破口較小和周圍血腫機化的程度有關(guān)。CT血管增強不僅能顯示瘤體的大小和瘤內(nèi)血栓，而且可顯示受累血管的破口，通過瘤體增強的密度變化可反應(yīng)其血流動力學的變化[13]。

3.4 16排CT后處理技術(shù)的診斷價值 CT軸位掃描數(shù)據(jù)是進行影像診斷的基礎(chǔ)，對顯示受損血管的破口尤為重要，軸位圖像和MPR的多角度、多方位是顯示破口的最佳方法，而MIP和VR技術(shù)常把破口掩蓋。更重要的是CT增強的瘤體部分常常為病變的一部分，周圍血腫是不強化的，這需要通過軸位圖像和MPR加以顯示和分析。如本組右腹股溝股動脈假性動脈瘤并腹膜后巨大血腫，增強強化的假性動脈瘤瘤體很小，周圍卻有巨大的血腫不強化。MIP和VR技術(shù)對顯示假性動脈瘤的上下徑、輪廓、范圍、形態(tài)，以及與受損血管之間的細節(jié)為佳，具有立體、全面和直觀的特點，可清楚顯示瘤體與周圍組織的毗鄰關(guān)系，MIP和VR也會把周圍不強化血腫掩蓋。

3.5 假性與真性動脈瘤的鑒別診斷 假性動脈瘤常有明確的外傷史、穿刺介入操作、感染等病史，多見于四肢外周動脈，而真性動脈瘤常繼發(fā)于動脈粥樣硬化，常見于胸腹部主動脈和腦內(nèi)Willis環(huán)附近。假性動脈瘤瘤體常較大，邊緣毛糙，表面不平，瘤內(nèi)常出現(xiàn)血栓，瘤周可有血腫;而真性動脈瘤?？梢妱用}壁鈣化，呈梭性或囊樣擴張，瘤內(nèi)血栓較少見，腦內(nèi)真性動脈瘤常較小，呈圓形或類圓形，直徑多為0.2-0.5cm，可呈寬基底或窄基底。

綜上所述，16排CT及后處理技術(shù)做為先進的影像檢查手段，可為假性動脈瘤的明確診斷提供完整、全面、立體和直觀的影像學依據(jù)，操作簡單、無創(chuàng)、便捷，甚至可提供DSA未能顯示的不強化血腫部分，更全面地提供病變的全貌，可為臨床醫(yī)生診斷和制定治療方案提供幫助，也是介入后或手術(shù)后患者復(fù)查的首選影像學檢查。

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LIU Guo-biao, LI Qin-mei, ZHANG Jian-bo, et al
(Radiology Department of Liwan Hospital, Guangzhou Medical College, Guangdong Guangzhou 510170, China)

Objective:To investigate the diagnostic value of 16 row spiral CT and post-processing reconstruction for traumatic pseudoaneurysm.Methods:The CT data of 11 traumatic pseudoaneurysm patients that diagnosed by clinic and iconography were retrospectively analyzed. All cases underwent plain CT scan and enhancement scan, and then postprocessing reconstruction to display the imaging features of pseudoaneurysm, include MPR, MIP and VR.Results:All the 11 cases were single lesion which involved femoral artery 4 cases, posterior tibial artery 3 cases, axillary artery 2 cases, thoracic aorta 1 case, renal artery 1 case. The long axis of pseudoaneurysm was between 3cm and 12cm, average 5.8±0.9cm. CT scan showed an oval or lobulated abnormal enhanced mass with even density protruding from the injury artery. Axial scanning and post-processing reconstruction could show the anatomical details and adjacent relationships of pseudoaneurysm clearly. Among 11 patients, 9 cases were treated successfully by interventional therapy, while the other 2 cases were treated by operation.Conclusions:16 row spiral CT and post-processing reconstruction can show characteristic features of traumatic pseudoaneurysm and can provide accurate imaging evidences for clinical treatment.

X ray computed; Tomography; Traumatic pseudoaneurysm創(chuàng)傷性假性動脈瘤是由銳器直接損傷或鈍性外傷間接引起動脈壁破損，血液外漏到周圍組織被纖維包裹形成局限性搏動的瘤腔，并非動脈真性擴張導(dǎo)致動脈瘤，故稱假性動脈瘤。本研究探討了16排螺旋CT及后處理技術(shù)對顯示創(chuàng)傷性假性動脈瘤特征性影像征象的價值，及其對臨床診斷和治療的指導(dǎo)意義。

R816

A

1004-6879(2013)01-0021-04

2012-07-13)

DIAGNOSTIC VALUE OF 16 ROW SPIRAL CT AND POST-PROCESSING RECONSTRUCTION FOR TRAUMATIC PSEUDOANEURYSM