吳惠群，惲?xí)云?，劉晶京

腦卒中康復(fù)功能性結(jié)局測(cè)量工具的ICF關(guān)聯(lián)研究①

吳惠群1，惲?xí)云?,2，劉晶京2

目的 比較腦卒中康復(fù)功能性結(jié)局測(cè)量工具之間測(cè)量?jī)?nèi)容的差異。方法對(duì)14種腦卒中康復(fù)功能性測(cè)量工具，識(shí)別和提取全部的健康概念與腦卒中ICF核心分類量表綜合版進(jìn)行類目匹配。結(jié)果通過(guò)ICF編碼轉(zhuǎn)換，更加清晰地顯示各測(cè)量工具測(cè)量的類目?jī)?nèi)容和差異。結(jié)論基于ICF的內(nèi)容比較使得臨床醫(yī)生和研究者們可以選擇最符合他們興趣和要求的測(cè)量工具。

腦卒中；國(guó)際功能、殘疾和健康分類；康復(fù)；結(jié)局；腦卒中ICF核心分類量表綜合版

[本文著錄格式]吳惠群，惲?xí)云?，劉晶?腦卒中康復(fù)功能性結(jié)局測(cè)量工具的ICF關(guān)聯(lián)研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (1):8-12.

腦卒中是現(xiàn)代社會(huì)致殘的主要原因[1]。不管腦卒中最初的神經(jīng)損害程度如何，一段時(shí)間后大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的功能恢復(fù)[2-5]。腦卒中后患者康復(fù)的評(píng)估對(duì)臨床和科研都十分重要[6]，但腦卒中的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后和結(jié)局多樣化，導(dǎo)致選擇適合的功能性結(jié)局測(cè)量工具和比較測(cè)量結(jié)果變得非常困難[7]。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是描述健康狀況的一個(gè)框架性分類系統(tǒng)，身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素3種成分彼此相互獨(dú)立，類目之間相互排斥，在健康概念的描述上沒(méi)有重疊，較好地解決了測(cè)量工具中健康概念模糊、相互交叉和替代的問(wèn)題，使每一個(gè)健康問(wèn)題都有較明確的界定，也在一定程度上闡述了環(huán)境因素與健康之間的交互作用[8]。

隨著ICF臨床應(yīng)用研究的深入，功能性測(cè)量工具與ICF同時(shí)運(yùn)用于腦卒中康復(fù)成為可能[9]。運(yùn)用ICF使我們能夠在不同的功能性結(jié)局評(píng)估方法中辨別和比較其涵蓋的概念。Geyh等曾運(yùn)用這種方法辨別功能性測(cè)量工具中的概念，并且在該領(lǐng)域中闡述了更多的概念[10]。可惜他們的綜述并沒(méi)有包括任何關(guān)于個(gè)人功能性測(cè)量工具的信息，也沒(méi)有報(bào)道在每一個(gè)具體的工具中運(yùn)用ICF的特定分類方法。

腦卒中ICF核心分類量表綜合版是世界衛(wèi)生組織-國(guó)際分類家族(WHO-FIC)合作中心德國(guó)ICF研究分支德國(guó)慕尼黑大學(xué)健康和康復(fù)科學(xué)院與相關(guān)機(jī)構(gòu)共同合作研究開發(fā)的ICF單病種核心分類，2004年正式發(fā)布，是WHO基于ICF開發(fā)的數(shù)十種單病種核心分類中最大的一個(gè)核心分類，從362個(gè)ICF二級(jí)類目中提取了與腦卒中相關(guān)的130個(gè)類目。經(jīng)過(guò)幾年的研究，證實(shí)其可以獨(dú)立應(yīng)用于腦卒中的健康分類和描述，且涵蓋所有與腦卒中相關(guān)的健康概念以及涉及的功能性問(wèn)題，具有分類系統(tǒng)應(yīng)具備的完備性和精確性[11]。

目前國(guó)際通用的腦卒中患者功能性結(jié)局測(cè)量工具有數(shù)十種之多，以前的研究描述主要是心理測(cè)量的效度和信度，Wade等強(qiáng)調(diào)，對(duì)評(píng)定工具中健康概念的信息研究更加重要[12]。Schepers等認(rèn)為，僅通過(guò)對(duì)測(cè)量工具的心理測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，就決定選用何種測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量是不夠的，主要應(yīng)強(qiáng)調(diào)工具是否適用，即測(cè)量工具是否適合某種功能性障礙的測(cè)量[13]。

本研究通過(guò)利用腦卒中ICF核心分類量表綜合版與常用的腦卒中功能性結(jié)局測(cè)量量表進(jìn)行概念匹配，歸納和總結(jié)腦卒中常用測(cè)量工具涉及健康概念的ICF分類，評(píng)估測(cè)量工具具體內(nèi)容，揭示測(cè)量工具適用范圍。

1 方法

1.1 測(cè)量工具 利用下列數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索：美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館CINAHL護(hù)理全文數(shù)據(jù)庫(kù)、PudMed數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。

檢索關(guān)鍵詞：英文：instrument,measure,assessment,functional assessment,outcome,stroke rehabilitation,functional performance,activity and participation, quality of life；中文：工具，測(cè)量，評(píng)估，功能評(píng)估，結(jié)局，腦卒中，康復(fù)，功能情況，活動(dòng)和參與，生活質(zhì)量。如果在文獻(xiàn)中檢索出一種測(cè)量工具，需要檢索該工具效度評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)，如果測(cè)量工具效度不理想，則不予采用。

功能性結(jié)局測(cè)量工具選擇的標(biāo)準(zhǔn)：①能用于評(píng)估腦卒中后患者身體功能情況、活動(dòng)能力情況或生活質(zhì)量；②信效度公認(rèn)滿意；③康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師普遍接受并使用；④在權(quán)威期刊上公開發(fā)表；⑤中文或英文版本。

測(cè)量工具對(duì)腦卒中康復(fù)患者的測(cè)量將依據(jù)測(cè)量工具效度的文獻(xiàn)研究判斷是否有效。由3名不同研究單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師和3名康復(fù)治療師確定文獻(xiàn)檢索出來(lái)的測(cè)量工具是否被業(yè)界普遍接受并使用。

1.2 匹配原則 腦卒中ICF核心分類量表綜合版共有130個(gè)二級(jí)類目，其中身體功能41個(gè)，身體結(jié)構(gòu)5個(gè)，活動(dòng)與參與51個(gè)，環(huán)境因素33個(gè)。

本研究?jī)H進(jìn)行二級(jí)類目匹配。如果匹配為三、四級(jí)類目，則自動(dòng)歸屬于二級(jí)類目。采用Cieza等提出的匹配原則[14-15]。遵循這些匹配原則，每一個(gè)有意義的健康概念(即測(cè)量工具項(xiàng)目中關(guān)鍵內(nèi)容)，能準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)仄ヅ涞綄?duì)應(yīng)的ICF編碼[16]。

根據(jù)匹配原則，介紹性語(yǔ)句和研究性工具結(jié)構(gòu)不與ICF匹配[15]，僅僅包含有意義健康概念的工具項(xiàng)目?jī)?nèi)容才與ICF進(jìn)行匹配。如果項(xiàng)目的概念不能提供充分的信息導(dǎo)致無(wú)法精確地與ICF類目進(jìn)行匹配，這個(gè)概念就不能被ICF確定，即被編碼“nd”。不能被ICF確定的概念又分成一般健康概念和其他健康方面，即未確定的一般健康概念(nd-gh:not definable,general health)、未確定的身體健康概念(nd-ph:not definable, physical health)和未確定的精神健康概念(nd-mh:not definable,mental health)。如果一個(gè)概念沒(méi)有被ICF包含，但可以清楚地確認(rèn)不是個(gè)人因素，即被編碼為“nc(not covered by ICF)”。

1.3 匹配方法 研究組由3名熟練掌握ICF分類系統(tǒng)編碼規(guī)則和匹配原則的專業(yè)研究人員組成，其中兩名根據(jù)匹配原則，對(duì)測(cè)量工具的每一個(gè)項(xiàng)目與ICF進(jìn)行匹配。兩名人員獨(dú)立進(jìn)行匹配，待匹配完成后，對(duì)兩人的結(jié)果進(jìn)行比較；如果意見一致，匹配成立，如果意見不一致，則由第三人組織討論，并最終決定如何匹配。

1.4 匹配結(jié)果的分析 有意義的健康概念可能同時(shí)匹配多個(gè)ICF編碼，或多個(gè)概念同時(shí)指向同一個(gè)ICF編碼。為了檢測(cè)一個(gè)工具中包括多少有意義的概念，我們引入概念數(shù)量與工具項(xiàng)目數(shù)之比，稱為內(nèi)容密度(content density,CD)[17]。如果1個(gè)項(xiàng)目包含1個(gè)概念，則CD為1。內(nèi)容密度越高，表示每個(gè)項(xiàng)目平均包含的概念越多，項(xiàng)目?jī)?nèi)容越復(fù)雜[18]。

為了檢測(cè)測(cè)量工具內(nèi)容的差異性，我們計(jì)算每個(gè)工具不同ICF編碼數(shù)量與有意義概念的數(shù)量之比，稱為內(nèi)容差異性(content diversity,Cdi)[17]。如果每個(gè)概念都與不同的ICF編碼匹配，Cdi則為1。這個(gè)數(shù)值越趨向于0，說(shuō)明越多的概念均與同一個(gè)ICF編碼匹配。數(shù)值越低，其測(cè)量目的越專一，測(cè)量?jī)?nèi)容越細(xì)致。

我們還進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)與ICF關(guān)聯(lián)的概念數(shù)量以及編碼為“nd”、“nc”等的概念數(shù)量，統(tǒng)計(jì)ICF不同成分(身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素)編碼的分布頻率。因?yàn)槿绾螀^(qū)分活動(dòng)和參與的ICF分類目前缺乏統(tǒng)一意見[19-21]以及這個(gè)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)性研究的結(jié)果相互矛盾[22-24]，目前以Whiteneck等推薦的那樣，d1～d6章為活動(dòng)，d7～d9章為參與[25]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 比較最后篩選出來(lái)的3個(gè)測(cè)量工具的匹配結(jié)果來(lái)測(cè)試匹配原則和實(shí)施方法的可靠性。使用SPSS 16.0軟件計(jì)算Kappa值和95%可信區(qū)間(95%CI)。

篩選出來(lái)的測(cè)量工具分為肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步態(tài)分析、日常生活能力和生活質(zhì)量5種，分別計(jì)算匹配情況。

2 結(jié)果

2.1 量表 共篩選出14個(gè)量表。具體見表1。兩名人員對(duì)Frenchay活動(dòng)指數(shù)(FAI)的編碼有79%相同(Kappa值0.81，95%CI:0.67～0.96)；對(duì)腦卒中生活質(zhì)量量表(SSQOL)有76%相同(Kappa值0.74，95%CI:0.65～0.84)；對(duì)36-健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)有64%相同(Kappa值0.65，95%CI:0.50～0.80)。

表1 量表分類及名稱

2.2 匹配結(jié)果 測(cè)量工具的項(xiàng)目數(shù)分別為5～71個(gè)，提取有意義概念11～95個(gè)。內(nèi)容密度(CD)最高的是FIM，其次是FAC和FAI；同ICF匹配最好的是WGS和BBS。除SSQOL和SF-36存在不能確定的概念外，其他量表均沒(méi)有此現(xiàn)象。有意義的概念大多存在多個(gè)概念匹配一個(gè)ICF編碼的情況，總Cdi=0.31。見表2。

14個(gè)量表共包括482項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目，涉及687個(gè)概念。

所有項(xiàng)目中，149項(xiàng)(30.9%)屬于“b身體功能”成分，其中79項(xiàng)分類為“b7神經(jīng)-肌肉-骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”，36項(xiàng)為“b1精神功能”?！癰2感覺功能和疼痛”類目下共5項(xiàng)，2項(xiàng)為“b210視功能”，3項(xiàng)為“b280痛覺”。沒(méi)有項(xiàng)目涉及“b4心血管、血液、免疫和呼吸系統(tǒng)功能”。

223 項(xiàng)(46.3%)屬于“d活動(dòng)與參與”成分，其中102項(xiàng)屬于“d4活動(dòng)”，51項(xiàng)為“d5自理”。屬于“d2一般任務(wù)和要求”和“d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)”的項(xiàng)目分別有4項(xiàng)和3項(xiàng)。

其他42項(xiàng)(8.6%)屬于“s身體結(jié)構(gòu)”成分，13項(xiàng)(2.8%)屬于“e環(huán)境因素”成分。

另有55項(xiàng)(11.4%)ICF未定義或未涵蓋。

687 個(gè)概念共匹配96個(gè)ICF二級(jí)類目編碼，屬于“b身體功能”、“d活動(dòng)與參與”、“s身體結(jié)構(gòu)”和“e環(huán)境因素”的二級(jí)類目編碼分別為23個(gè)、51個(gè)、3個(gè)和4個(gè)。

表2 量表匹配結(jié)果統(tǒng)計(jì)

肢體運(yùn)動(dòng)功能類中，RMI的概念主要分類在“d4 活動(dòng)”，F(xiàn)MA主要分類在“b7神經(jīng)-肌肉-骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”中，MASS主要在“b7神經(jīng)-肌肉-骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”和“d4活動(dòng)”中。提示MASS既關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能，也關(guān)注活動(dòng)能力的測(cè)量，RMI更側(cè)重于活動(dòng)能力的評(píng)估，F(xiàn)MA則更側(cè)重于運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估。

平衡功能類各量表均涉及“b755不隨意運(yùn)動(dòng)功能”、“b760隨意運(yùn)動(dòng)控制功能”、“d410改變身體的基本姿勢(shì)”和“d415保持一種身體姿態(tài)”。提示BBS、TAT和BBA測(cè)量的功能障礙內(nèi)容基本相似。

步態(tài)分析類量表主要涉及“b7神經(jīng)-肌肉-骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”。提示W(wǎng)GS、POA和FAC測(cè)量的功能障礙內(nèi)容基本相似。

日常生活活動(dòng)能力類量表中，BI的概念集中于“d4活動(dòng)”和“d5自理”；FIM涉及的概念最多，包括“b1精神功能”、“b3發(fā)聲和言語(yǔ)功能”、“d3交流”、“d4活動(dòng)”、“d5自理”、“d7人際交往和人際關(guān)系”和“d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活”；FAI主要涉及“d4活動(dòng)”、“d6家庭生活”、“d7人際交往和人際關(guān)系”、“d8主要生活領(lǐng)域”和“d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活”。

生活質(zhì)量類量表中，SF-36不涉及“b3發(fā)聲和言語(yǔ)功能”和“d3交流”的內(nèi)容。SSQOL則涉及相關(guān)內(nèi)容。提示這兩個(gè)測(cè)量工具測(cè)量的功能障礙內(nèi)容有明顯不同，應(yīng)根據(jù)患者是否存在發(fā)聲和構(gòu)音障礙選擇不同的測(cè)量量表。

3 討論

本研究顯示，大多數(shù)腦卒中功能性結(jié)局測(cè)量工具的評(píng)定內(nèi)容涉及“b7神經(jīng)-肌肉-骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”、“d4活動(dòng)”和“d5自理”，說(shuō)明這3類功能狀態(tài)方面是康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師最關(guān)注的。雖然功能性結(jié)局測(cè)量工具是以評(píng)估活動(dòng)和參與為目的，但30.9%的項(xiàng)目仍側(cè)重于評(píng)估身體功能。同時(shí)我們也注意到，這些量表缺少對(duì)感覺功能和心血管、血液、免疫和呼吸系統(tǒng)功能的評(píng)估。

ICF是一種用于對(duì)健康成分進(jìn)行分類的架構(gòu)和分類系統(tǒng)，把評(píng)定工具的項(xiàng)目與按ICF架構(gòu)進(jìn)行分類，可清晰地顯示它們之間的主要差異和共同之處[10,26-27]。

本研究顯示：①臨床常用的測(cè)量工具均不能完全涵蓋腦卒中ICF核心分類量表綜合版中的所有類目；②一些測(cè)量活動(dòng)和參與的評(píng)定項(xiàng)目用身體功能評(píng)定來(lái)表示。

在匹配過(guò)程中，我們清楚和直觀地感受到各種測(cè)量工具的差異，也使我們更有針對(duì)性地選擇測(cè)量工具成為可能。如同樣評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，RMI主要測(cè)量活動(dòng)能力，F(xiàn)MA則更偏重于身體功能，MASS對(duì)身體功能和活動(dòng)能力均予以測(cè)量。

平衡功能類量表以及步態(tài)分析類量表的ICF編碼一致性較好，提示每類量表的測(cè)量?jī)?nèi)容非常相似，可以根據(jù)腦卒中患者具體功能障礙和熟練程度選擇不同量表。

文獻(xiàn)報(bào)道，80%以上的輕中度腦卒中患者在3周內(nèi)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)最快[28]；隨著患者功能的進(jìn)一步恢復(fù)，BI可能遭遇“天花板”效應(yīng)。本研究顯示，BI涉及的ICF編碼數(shù)量最少，主要評(píng)估“d4活動(dòng)”和“d5自理”兩方面內(nèi)容，因此需要更加綜合的測(cè)量工具。FIM可能是一個(gè)理想工具，但其缺乏評(píng)定“d6家庭生活”和“d8主要生活領(lǐng)域”方面的內(nèi)容，而FAI則涉及這兩方面內(nèi)容，聯(lián)合應(yīng)用FIM和FAI可使評(píng)估更全面。

生活質(zhì)量評(píng)定量表僅篩選出兩個(gè)量表，根據(jù)ICF分類情況，SSQOL較SF-36更關(guān)注聽力語(yǔ)言功能，主要評(píng)估發(fā)聲、構(gòu)音、言語(yǔ)功能和交流能力。

本研究的目的不是推薦應(yīng)該使用哪種評(píng)定工具，這取決于需要解決的問(wèn)題。而是借助ICF分類體系，明確各測(cè)量工具所包涵的內(nèi)容和領(lǐng)域，以期有助于選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量工具，并明確哪些內(nèi)容還沒(méi)有被測(cè)量。

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Contents of Functional Outcome Measurements for Stroke:in View of Comprehensive ICF Core Set for Stroke

WU Hui-qun,YUN Xiao-ping,LIU Jing-jing.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the contents of functional outcome measurements for stroke.MethodsThe concepts of 14 kinds of functional measurement tools were coded matching with comprehensive ICF Core Set for stroke.ResultsThe difference of measurement tools was displayed after coded with ICF.ConclusionThe content comparison based on the ICF can ease the choice of measurement tools.

stroke;International Classification of Functioning,Disability and Health;rehabilitation;outcome;comprehensive ICF Core Set for stroke

R743.3

A

1006-9771(2013)01-0008-05

2012-03-05

2012-06-11)

中國(guó)康復(fù)研究中心課題基金(2011-41)。

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：吳惠群(1973-)，男，河南舞陽(yáng)縣人，主治醫(yī)師，主要研究方向：ICF臨床應(yīng)用。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.01.003