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        B超引導(dǎo)下拔除深靜脈置管術(shù)困難導(dǎo)絲1例

        2013-03-06 03:21:15陳燕芬
        關(guān)鍵詞:規(guī)范

        陳燕芬 蘇 懿

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州510405)

        B超引導(dǎo)下拔除深靜脈置管術(shù)困難導(dǎo)絲1例

        陳燕芬1蘇 懿1

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州510405)

        通過總結(jié)深靜脈置管過程發(fā)生導(dǎo)絲取出困難,后在B超引導(dǎo)下成功拔除的個(gè)案,討論并分析引起此并發(fā)癥的可能原因,總結(jié)避免發(fā)生并發(fā)癥的主要措施。

        深靜脈置管術(shù);并發(fā)癥;導(dǎo)絲

        1 病例介紹

        患者,女性,79歲,因 “反復(fù)咳嗽咯痰、氣促3年余,加重2天”于2012年4月7日入院,診斷為慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭,既往高血壓病、冠心病、2型糖尿病、帕金森氏綜合征等病史?;颊呷朐寒?dāng)天因病情需要予留置深靜脈導(dǎo)管。

        根據(jù)患者的原發(fā)疾病及年齡,血管情況選用適宜的進(jìn)口導(dǎo)管。按照張文武主編的 《急診內(nèi)科學(xué)》頸內(nèi)靜脈穿刺操作規(guī)范和產(chǎn)品說(shuō)明書,擺好體位,穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)頸部,消毒,局部麻醉,穿刺定位,穿刺并見回血,確認(rèn)為靜脈血后,植入導(dǎo)絲約20cm,擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后,退出一小段導(dǎo)絲后,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲既不能往外拔出,也不能往里推送。并發(fā)現(xiàn)輕微碰觸導(dǎo)絲即引發(fā)陣發(fā)性的室性心動(dòng)過速,或偶發(fā)室早等心律失常并發(fā)癥,考慮導(dǎo)絲進(jìn)入右心室。經(jīng)心臟超聲床邊檢查:導(dǎo)絲遠(yuǎn)端已穿過三尖瓣,到達(dá)右心室,導(dǎo)絲刺激心室肌,引發(fā)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。X線檢查發(fā)現(xiàn):皮下約3cm處部分導(dǎo)絲呈一環(huán)形于皮下組織,游離于血管之外。經(jīng)旋轉(zhuǎn)體外導(dǎo)絲方向等保守方法無(wú)效后,最后請(qǐng)外科醫(yī)師于床邊切開皮膚,于皮下組織取出變形的導(dǎo)絲。

        圖1

        圖2

        圖3

        2 討論與分析

        深靜脈置管術(shù)是危重患者補(bǔ)液、輸血、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸入各種搶救藥物的主要途徑,目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。故深靜脈置管術(shù)的規(guī)范操作成為了日后治療的關(guān)鍵,隨著深靜脈的普及使用,其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。深靜脈穿刺置管的并發(fā)癥可分為穿刺即刻并發(fā)癥和后期并發(fā)癥,即刻并發(fā)癥包括心律失常、誤穿動(dòng)脈、穿刺點(diǎn)異常出血、氣胸等,后期并發(fā)癥包括感染、深靜脈導(dǎo)管堵塞等[2]。

        本病案報(bào)道的并發(fā)癥為本操作較嚴(yán)重的并發(fā)癥,檢索發(fā)現(xiàn)未見類似個(gè)案的臨床報(bào)道。分析整個(gè)操作過程,考慮可能是使用皮下擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí),力度過大,擴(kuò)皮器進(jìn)入皮下組織時(shí)壓迫導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲變形,往外拔除導(dǎo)絲時(shí)使變形的導(dǎo)絲形成一環(huán)形,繼續(xù)往外拔除導(dǎo)絲時(shí),環(huán)形的導(dǎo)絲卡在皮下組織,使其取出困難。值得廣大同行注意的是,擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入皮下的深度及方向。如何規(guī)范使用擴(kuò)皮器及規(guī)范擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入皮下的深度?若有此規(guī)范,并按規(guī)范操作,可避免本案例并發(fā)癥發(fā)生。

        本案例的另一并發(fā)癥——心律失常,屬于深靜脈穿刺置管即刻并發(fā)癥,但無(wú)明顯后果。通常由于導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管過深,鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致,表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短陣室性心動(dòng)過速,回抽鋼絲后心律失常可自行消失[2]。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管的深度為15~18cm,若在此范圍內(nèi)植入導(dǎo)絲,可避免并減少由此引發(fā)的心律失常。

        在臨床上深靜脈置管用途廣泛,但與操作相關(guān)的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。減少并發(fā)癥的主要措施是根據(jù)患者的情況選擇最適合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟練掌握操作技術(shù)、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、爭(zhēng)取患者的配合和警惕并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

        [1]韓文斌.中心靜脈置管的并發(fā)癥及防治[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23,(9):637.

        [2]蔣逸風(fēng).深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(2):110-111.

        10.3969/j.issn.1672-2779.2013.04.103

        :1672-2779(2013)-04-0146-01

        張文娟

        2013-01-21)

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