王 珅，高石軍，李 彤，陸 博，竇 硯，劉 日

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北石家莊050051）

·論 著·

患者個(gè)體因素對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的影響

王 珅，高石軍*，李 彤，陸 博，竇 硯，劉 日

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北石家莊050051）

目的 探討性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）等患者個(gè)體因素對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）圍手術(shù)期失血的影響。方法回顧性分析52例行初次單側(cè)TKA患者臨床資料，男性12例，女性40例，年齡50～76歲，平均（62.83±6.95）歲。記錄患者基本信息、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及紅細(xì)胞壓積等內(nèi)容，分別于術(shù)后第2、5、8天計(jì)算患者總失血量及隱性失血量。分析性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等個(gè)體因素對(duì)TKA圍手術(shù)期失血的影響。結(jié)果患者術(shù)后隱性失血量最大值平均為（621.78±284.08）mL，總失血量最大值平均為（1 218.80±458.08）mL；性別、身高對(duì)患者總失血量及隱性失血量有顯著影響，年齡、體質(zhì)量、BMI對(duì)患者總失血量及隱性失血量無顯著影響。結(jié)論年齡是TKA圍手術(shù)期失血的危險(xiǎn)因素；性別、身高、體質(zhì)量、BMI均不是TKA圍手術(shù)期失血的危險(xiǎn)因素，其中BMI可能是一項(xiàng)保護(hù)因素。探討膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血的影響因素，不應(yīng)單純從失血量的絕對(duì)值判斷，更應(yīng)注重失血量對(duì)患者的影響程度以進(jìn)行綜合判斷。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；手術(shù)后出血；因素分析，統(tǒng)計(jì)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期多種膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，血管網(wǎng)極為豐富，TKA術(shù)中需要廣泛的軟組織松解以及大面積截骨，患者圍手術(shù)期失血機(jī)會(huì)大，嚴(yán)重失血會(huì)導(dǎo)致患者貧血、血紅蛋

白下降、電解質(zhì)紊亂、功能恢復(fù)障礙等，影響患者術(shù)后康復(fù)。我們對(duì)TKA圍手術(shù)期失血量及性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等患者個(gè)體因素對(duì)TKA圍手術(shù)期失血的影響進(jìn)行了觀察研究。以期能對(duì)TKA患者術(shù)后的血液管理工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年4—6月行初次單側(cè)TKA患者臨床資料。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究52例。其中男性12例（23.1％），女性40例（76.9％）；年齡50～76歲，平均（62.83±6.95）歲；左側(cè)25例（48.1％），右側(cè)27例（51.9％）。納入標(biāo)準(zhǔn)包括主要診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎；1年內(nèi)無術(shù)側(cè)患肢手術(shù)史；無嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥；術(shù)后24h內(nèi)補(bǔ)液量≤2 000mL。排除標(biāo)準(zhǔn)包括非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；1年內(nèi)術(shù)側(cè)患肢手術(shù)史；嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥如嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重冠心病、肝硬化等；術(shù)后24h內(nèi)補(bǔ)液量＞2 000mL。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄內(nèi)容：①患者基本信息包括姓名、性別、患側(cè)、年齡、身高、體質(zhì)量；②圍手術(shù)期信息包括術(shù)中出血量、術(shù)后自體血引流量、自體血回輸量、自體血丟棄量、庫(kù)存血輸血情況、術(shù)后深靜脈血栓情況等；③臨床檢驗(yàn)結(jié)果記錄包括術(shù)前及術(shù)后第2、5、8天血紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，麻醉方式采用全身麻醉，采取膝正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路；電動(dòng)氣囊加壓止血帶加壓至患者收縮壓+ 150mmHg；采取膝關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)；常規(guī)放置膝關(guān)節(jié)負(fù)壓引流管，采用自體血回輸裝置（CBCII ConstaVacTMBlood Conservation，Stryker，USA）回收患者血液。

1.2.3 術(shù)后處理方法：術(shù)畢6h后采用低分子肝素鈉注射液腹壁前外側(cè)皮下，預(yù)防下肢深靜脈血栓，1次/d；自體血回輸裝置收集患者術(shù)后6h內(nèi)引流的自體血并予以回輸，超過6h收集引流的自體血不予回輸；術(shù)后48h內(nèi)拔除膝關(guān)節(jié)引流管；分別于術(shù)后第2、5、8天晨空腹時(shí)抽取患者血液行血常規(guī)檢查。

1.2.4 失血量計(jì)算方法：患者血容量（blood volume，BV）的計(jì)算通過Nalder等［1］提出的方程實(shí)現(xiàn)，BV（L）=K1×Height3+K2×Weight+K3［其中Height3為患者身高（m）的三次方，Weight為患者體質(zhì)量（kg）；男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3= 0.640 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3= 0.183 3］。根據(jù)Gross［2］提出的方法，失血量為理論BV與HCT變化差值的乘積，即失血量=BV×（HCT1-HCT2）。但由于此公式?jīng)]有考慮到回輸自體血及輸注庫(kù)存血的影響，而回輸自體血及輸注庫(kù)存血會(huì)影響血HCT的變化，直接按此公式計(jì)算出的失血量會(huì)低于患者實(shí)際失血量。所以，計(jì)算患者總失血量時(shí)應(yīng)考慮自體血回輸及輸血的影響，即，總失血量=BV×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）+自體血回輸量+庫(kù)存血輸血量。術(shù)中出血量及術(shù)后丟棄的自體血量構(gòu)成顯性失血量，隱性失血量為總失血量與顯性失血量的差值。記錄術(shù)前及術(shù)后第2、5、8天HCT值分別計(jì)算患者術(shù)后第2、5、8天的總失血量及隱性失血量，分別記作總失血量2、5、8及隱性失血量2、5、8，患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量分別占患者自身血容量的百分比記作總失血量％，顯性失血量％，隱性失血量％。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

52例患者術(shù)中出血量平均為（277.12± 161.86）mL；術(shù)后引流量平均為（754.38±398.17）mL；自體血回輸量平均為（434.42±268.89）mL；顯性失血量平均為（597.02±211.30）mL；隱性失血量2平均為（365.37±220.32）mL；隱性失血量5平均為（537.39±243.50）mL；隱性失血量8平均為（573.33±299.57）mL；總失血量2平均為（962.39± 379.83）mL；總失血量5平均為（1 134.41±421.13）mL；總失血量8平均為（1 170.34±464.45）mL。

2.1 不同性別一般資料及失血量比較：結(jié)果顯示男性與女性患者的年齡、體質(zhì)量、BMI，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性患者的身高及血容量大于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。失血量方面，男性顯性失血量、隱性失血量、總失血量均大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2組患者的顯性失血量％、隱性失血量％、總失血量％方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別一般情況及失血量比較 （±s）

表1 不同性別一般情況及失血量比較 （±s）

組別例數(shù)年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)血容量（mL）顯性失血量（mL）男性組12 63.25±6.02 170.92±2.54 77.17±8.02 26.42±2.76 4 957.10±278.39 718.33±261.88女性組40 62.70±7.27 160.88±3.33 72.51±9.59 27.97±3.25 4 066.51±373.66 560.63±182.09 t或F值0.24 9.62 1.53-1.50 7.62 2.37 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)顯性失血量％隱性失血量（mL）隱性失血量％總失血量（mL）總失血量％男性組女性組12 40 14.45±1.48 13.84±0.71重復(fù)測(cè)量的統(tǒng)計(jì)分析重復(fù)測(cè)量的統(tǒng)計(jì)分析重復(fù)測(cè)量的統(tǒng)計(jì)分析重復(fù)測(cè)量的統(tǒng)計(jì)分析t或F值0.40 7.02 0.90 7.35 0.54 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 年齡、身高、體質(zhì)量、BMI與失血量的相關(guān)性：結(jié)果顯示年齡與隱性失血量8％、總失血量8％呈顯著正相關(guān)；身高與血容量、顯性失血量、各階段隱性失血量、各階段總失血量均呈顯著正相關(guān)，而與顯性失血量％、各階段隱性失血量％及各階段總失血量％均無顯著相關(guān)性；體質(zhì)量、BMI與各失血量指標(biāo)均無顯著相關(guān)性。見表2。

按BMI=27為臨界分為BMI＜27組與BMI＞27組，結(jié)果顯示，BMI＜27組術(shù)后顯性失血量及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)隱性失血量及總失血量均較BMI＞27組多，由于BMI＜27組血容量相應(yīng)較少，2組患者失血量％的差異更為明顯。

表2 年齡、身高、體質(zhì)量、BMI與失血量的相關(guān)性

2.3 患者是否輸血一般情況比較：按術(shù)中及術(shù)后是否接受異體血輸血分為輸血組與未輸血組，輸血組22例（42.31％），未輸血組30例（57.69％）。結(jié)果顯示輸血組平均年齡大于未輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2組身高、體質(zhì)量、BMI及血容量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 未輸血組與輸血組一般情況比較 （±s）

表3 未輸血組與輸血組一般情況比較 （±s）

BMI：bodymass index

組別例數(shù)年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI血容量（mL）未輸血組30 60.63±6.47 163.10±5.83 73.62±10.21 27.67±3.55 4 287.33±547.76輸血組 22 65.82±6.57 163.32±4.62 73.55±8.38 27.54±2.69 4 251.16±483.10 t -2.84-0.16 0.03 0.14 0.25 P ＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床工作中最常見的疾病之一，重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活。TKA圍手術(shù)期存在血液丟失，大量失血會(huì)導(dǎo)致患者貧血及眾多并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)TKA圍手術(shù)期失血量進(jìn)行了廣泛研究。Sehat等［3］

首次提出了隱性失血的概念，指出TKA術(shù)后失血不僅包括顯性失血，還包括了不可見失血部分即隱形失血。TKA術(shù)后總失血量約為1 498mL，隱性失血量約為735mL，約占全部失血量的一半；Shen等［4］報(bào)道TKA術(shù)后總失血量約為1 553mL，隱性失血量約為793mL。本研究取術(shù)后血HCT最低值計(jì)算患者總失血量及隱性失血量最大值，患者術(shù)后總失血量最大值平均約為1 218.80mL，隱性失血量最大值平均約為621.78mL（占51％）?？梢?，隱性失血量是TKA圍手術(shù)期失血量的重要組成部分，同樣不容忽視。李征等［5］提出TKA術(shù)后約有50％患者血紅蛋白最低值出現(xiàn)在術(shù)后第4～7天；臨床工作中，可以發(fā)現(xiàn)大部分TKA患者術(shù)后血紅蛋白值呈下降趨勢(shì)，直至術(shù)后第7天起開始上升，TKA患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血征象需要進(jìn)行輸血的也大都出現(xiàn)在術(shù)后7d以內(nèi)。本研究分時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者術(shù)后HCT進(jìn)行監(jiān)測(cè)并計(jì)算術(shù)后總失血量及隱性失血量，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后隱性失血量2、隱性失血量5、隱性失血量8的平均值分別為365.37mL、537.39mL及573.33mL。可見患者術(shù)后7d內(nèi)隱性失血量在逐漸增長(zhǎng)，但其增長(zhǎng)速度在逐漸減緩，術(shù)后第5天至術(shù)后第8天隱性失血量的平均增加值僅為35.91mL。

TKA圍手術(shù)期失血量可能與多種因素有關(guān)，這些因素不僅包括了止血帶的使用、引流管的使用、假體類型、麻醉方式等醫(yī)療因素，還包括了如性別、年齡等患者個(gè)體因素。Shen等［4］報(bào)道男性患者圍手術(shù)期的顯性失血量及隱性失血量均顯著大于女性患者。但有學(xué)者指出，雖然男性總失血量及隱性失血量均大于女性，但考慮到不同性別患者血容量的差異，認(rèn)為這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。本研究男性患者的顯性失血量、隱性失血量及總失血量均顯著大于女性；但在顯性失血量％、隱性失血量％及總失血量％的比較中，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究男性患者輸血率（33％）小于女性患者（45％），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以雖然男性患者在失血量的絕對(duì)值方面顯著大于女性患者，但由于血容量的差異，不同性別患者在失血量占血容量百分比及輸血率方面則無顯著差別，失血量的差異對(duì)不同性別患者的影響是相似的，性別不應(yīng)看作影響TKA圍手術(shù)期失血的因素。

李洪飛等［7］的研究指出隨著年齡的增長(zhǎng)，患者總失血量及顯性失血量逐漸減少而隱性失血量及隱性失血率逐漸增加。本研究中，年齡與患者顯性失血量、各階段隱性失血量、總失血量絕對(duì)值均無顯著相關(guān)性；而年齡與各階段隱性失血量占循環(huán)血量百分比均呈正相關(guān)，與隱性失血量8％呈顯著正相關(guān)；與各階段總失血量占循環(huán)血量百分比均呈正相關(guān)，與總失血量8％呈顯著正相關(guān)。按是否輸血分組進(jìn)行比較，顯示輸血組平均年齡為（65.82±6.57）歲，顯著大于未輸血組的（60.63±6.47）歲。表明，隨年齡的增長(zhǎng)，患者失血量的絕對(duì)值無明顯變化；但失血量所占循環(huán)血量百分比均隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，且高齡患者的輸血率較高。從失血量對(duì)患者的影響考量，我們認(rèn)為年齡是TKA患者術(shù)后失血的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對(duì)于高齡患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及血紅蛋白變化情況。

本研究中，身高與各失血量絕對(duì)值及血容量均呈顯著正相關(guān)，而與各失血量占血容量的百分比均無顯著相關(guān)性；體質(zhì)量與各失血量及其占循環(huán)血量的百分比均無顯著相關(guān)性。所以，我們認(rèn)為患者的身高、體質(zhì)量都不是TKA圍手術(shù)期失血的影響因素。

臨床工作中，我們都習(xí)慣性認(rèn)為肥胖患者TKA圍手術(shù)期失血量較多，但BMI并非TKA圍手術(shù)期失血量的影響因素。造成這一誤解的主要原因可能是由于BMI與切口干燥所需要的時(shí)間呈顯著正相關(guān)［8］，導(dǎo)致感官上認(rèn)為肥胖患者失血量較大。本研究中，BMI與TKA圍手術(shù)期顯性失血量、各階段隱性失血量及各階段總失血量均無相關(guān)性。值得注意的是，BMI與循環(huán)血量呈正相關(guān)，而與各失血量指標(biāo)占循環(huán)血量的百分比均呈負(fù)相關(guān)，雖然此相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示隨著BMI的增高，患者的失血量卻有減少的趨勢(shì)；輸血情況方面，輸血組BMI平均為27.54±2.69與未輸血組為27.67±3.55，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步按BMI＞27及BMI＜27分為2組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)BMI＜27組的失血量較BMI＞27組多，失血量占血容量百分比的差異則更為明顯。高福強(qiáng)等［6］的研究按BMI=25為臨界標(biāo)準(zhǔn)分組，也發(fā)現(xiàn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)低BMI組患者的隱性失血量（1 524mL）較高BMI組患者（1 124mL）多，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，BMI不是TKA圍手術(shù)期失血的危險(xiǎn)因素，而可能是一項(xiàng)保護(hù)因素，但這一結(jié)論還需要進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

總之，性別、身高、體質(zhì)量并非TKA圍手術(shù)期失血的影響因素；年齡是TKA圍手術(shù)期失血的危險(xiǎn)因素；肥胖可能是一項(xiàng)保護(hù)因素。對(duì)TKA圍手術(shù)期失血量的研究，不應(yīng)只局限于失血量的絕對(duì)值，而應(yīng)該深入探討失血量對(duì)患者的影響。本研究不僅分階段研究了性別、年齡、BMI等患者個(gè)體因素對(duì)TKA圍手術(shù)期失血量的影響，更進(jìn)一步分析了各因素對(duì)患

者的影響效應(yīng)即對(duì)“失血”的影響，更具科學(xué)性和實(shí)用性。但還存在很多缺陷和不足，如樣本量較小、觀察時(shí)間較短等，還需要進(jìn)一步完善，這也將是我們今后研究努力的方向。

［1］ NADLER SB，HIDALGO JU，BLOCH T.Prediction of blood volumein normal human adults［J］.Surgery，1962，15（2）：224-232.

［2］ GROSS JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution［J］.Ancsthesiology，1983，58（3）：277-280.

［3］ SEHAT KR，EVANSRL，NEWMAN JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty？Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151-155.

［4］ SHEN HL，LIZ，F(xiàn)ENGML，et al.Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（11）：1653-1656.

［5］ 李征，曹光磊，沈會(huì)良，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血及影響因素分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：831-834.

［6］ 高福強(qiáng)，李子劍，張克，等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量的影響因素研究［J］.中華外科雜志，2011，49（5）：419-423.

［7］ 李洪飛，呂德成，張衛(wèi)國(guó)，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血量及其相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（11）：23-27.

［8］ WOOD JJ，BEVISPM，BANNISTER GC，et al.Wound oozing after total hip arthroplasty［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89（2）：140-142.

（本文編輯：趙麗潔）

R687.42

B

1007-3205（2013）07-0809-05

2012-11-21；

2012-12-27

王珅（1987-），男，河北邯鄲人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：botany1987@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.024