封衛(wèi)征，田源，朱金京

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院質(zhì)控部，上海201800）

FOCUS-PDCA（find-organize-clarify-understand-selectplan-do-check-act）程序是美國(guó)醫(yī)院組織（HCA）于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式［1］。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVC）是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的搶救危重患者的必要通道，廣泛應(yīng)用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析，以及心血管疾病的介入治療等［2］。在CVC給廣大患者帶來方便的同時(shí)，也為患者帶來了諸多痛苦，中心靜脈內(nèi)放置并存留導(dǎo)管可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）并發(fā)癥［3］。在美國(guó)，CRBSI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)院內(nèi)感染的10%～20%，ICU的患者有10%會(huì)經(jīng)歷CRBSI，每年美國(guó)的ICU患者中有48 600例經(jīng)歷CVC相關(guān)的血流感染，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為5例次／1 000d［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染約90%是由CVC引起的［5］；導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅增加患者醫(yī)藥費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響預(yù)后［6］。因此，早期診斷CRBSI，了解高危因素，從而采取有效的治療及預(yù)防措施是非常必要的［7］，控制CRBSI，尤其是CVC相關(guān)性血流感染是目前醫(yī)院管理中的重中之重。為了采取有效手段控制CRBSI的發(fā)病率，本院從2011年1～12月運(yùn)用FOCUS-PDCA程序通過對(duì)某些危險(xiǎn)因素的監(jiān)控，例如要求醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后提高洗手的依從性、及時(shí)更換敷貼、盡量保證一次置管成功等因素進(jìn)行干預(yù)，并達(dá)到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～12月本院ICU中心靜脈置管患者202例（干預(yù)前組），2011年1～12月ICU中心靜脈置管患者227例運(yùn)用FOCUS-PDCA程序通過對(duì)某些危險(xiǎn)因素的監(jiān)控（干預(yù)后組）。確診CRBSI的條件是［8］，一份經(jīng)皮血液標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出同種微生物，或者兩份血液標(biāo)本（一份經(jīng)導(dǎo)管接口，另一份經(jīng)外周靜脈）的培養(yǎng)結(jié)果滿足CRBSI的定量血液培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的3倍或以上，或差異報(bào)警時(shí)間（DTP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間比外周靜脈血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間早2h或以上。此外，如果無法從外周靜脈抽取血液時(shí)，則從兩處導(dǎo)管腔取出血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的3倍或以上，則應(yīng)考慮可能存在CRBSI。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性僅表示細(xì)菌定植，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來明確診斷，比如發(fā)熱或寒戰(zhàn)，或外周靜脈血培養(yǎng)出相同菌株。

1.2 方法 按照FOCUS-PDCA程序，從發(fā)現(xiàn)問題-成立質(zhì)量控制小組-明確原有的流程和操作規(guī)范-了解問題出現(xiàn)的根本原因-分析和選擇有改進(jìn)空間的流程-制定實(shí)施的具體計(jì)劃-落實(shí)改進(jìn)措施-評(píng)估新流程實(shí)踐的效果-確保流程的順利實(shí)施并繼續(xù)完善等9個(gè)步驟開展具體工作。

1.2.1 F（find） 對(duì)2010年1～12ICU 的 CVC感染率進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響CRBSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。如：不規(guī)范的操作流程、未完善的監(jiān)督機(jī)制等等。同時(shí)，在ICU發(fā)放問卷，進(jìn)行CRBSI基線調(diào)查，實(shí)發(fā)問卷調(diào)查29份，回收29份。采用帕累托法則針對(duì)主因進(jìn)行分析（圖1），針對(duì)主因，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及院感科對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

圖1 中心靜脈導(dǎo)管感染的主要原因

1.2.2 O（organize） 組織成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組，除質(zhì)控部全體成員外，還包括與CRBSI相關(guān)的院感科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門共7名成員，設(shè)立小組長(zhǎng)，每月召開討論會(huì)并保證計(jì)劃的順利推進(jìn)。

1.2.3 C（clarify） 本中心2011年以前靜脈置管流程為：醫(yī)師置管-護(hù)士進(jìn)行日常維護(hù)-患者出現(xiàn)感染癥狀-醫(yī)師開具醫(yī)囑，對(duì)癥處理采集標(biāo)本-標(biāo)本送檢-檢驗(yàn)科反饋結(jié)果-醫(yī)院感染科登記備案。其缺陷與不足：醫(yī)生對(duì)入ICU患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記；從感染發(fā)生后護(hù)士通知醫(yī)生到醫(yī)生處理并反饋的環(huán)節(jié)中缺少監(jiān)督；采集標(biāo)本后若轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)，易造成標(biāo)本變質(zhì)或延誤，影響診斷結(jié)果；檢驗(yàn)科未及時(shí)反饋診斷結(jié)果至臨床，耽誤治療；相關(guān)職能部門在各關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏有效監(jiān)督等，見圖2。

1.2.4 U（understand） 針對(duì)危險(xiǎn)因素和操作流程分析CRBSI的原因，組織CQI小組進(jìn)行討論，開展小組頭腦風(fēng)暴活動(dòng)，找出操作過程中的漏洞與不足。通過基線調(diào)查顯示發(fā)病率的相關(guān)因素并運(yùn)用排列圖對(duì)主要原因進(jìn)行規(guī)整，相關(guān)原因包括：ICU醫(yī)師及護(hù)士缺少相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)的的教育、培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏了解；各項(xiàng)記錄不完善；操作前、后未及時(shí)洗手；同時(shí)與相關(guān)職能部門監(jiān)督機(jī)制不健全，缺乏有效干預(yù)等具有相關(guān)性。

1.2.5 S（select） 選擇可控制CRBSI的具體措施、根據(jù)危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)新表格，明確新的操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并在ICU進(jìn)行培訓(xùn)后投入使用。新的流程規(guī)范：對(duì)入ICU的患者進(jìn)行病情評(píng)估-醫(yī)師置管，醫(yī)務(wù)部監(jiān)督并填寫監(jiān)控表-護(hù)士進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督并填寫監(jiān)控表-患者出現(xiàn)感染癥狀后報(bào)上級(jí)醫(yī)師對(duì)癥處理-通知院感科、在醫(yī)院感染科的指導(dǎo)和監(jiān)督下采集標(biāo)本送檢-反饋檢驗(yàn)結(jié)果-使用抗生素-科內(nèi)討論環(huán)節(jié)存在的漏洞-職能部門定期進(jìn)行總結(jié)性會(huì)議，見圖3。

圖2 相關(guān)職能部門在各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的缺陷

圖3 FOCUS-PDCA程序新流程規(guī)范

1.2.6 P（plan） CQI小組按照各組員的職責(zé)要求制訂詳細(xì)的控制CRBSI發(fā)病率的計(jì)劃。各組成員分工明確，共同協(xié)作：質(zhì)控部負(fù)責(zé)各個(gè)環(huán)節(jié)的抽查監(jiān)督、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師置管規(guī)范操作的培訓(xùn)及監(jiān)督、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)及導(dǎo)管護(hù)理過程的監(jiān)督、醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)對(duì)標(biāo)本送檢過程的監(jiān)控工作，并規(guī)定日常工作每天監(jiān)控，同一內(nèi)容的培訓(xùn)不少于2次，做到全覆蓋。

1.2.7 D（do） 根據(jù)計(jì)劃逐條落實(shí)相關(guān)措施，包括培訓(xùn)過程的監(jiān)督、新的監(jiān)測(cè)表格的使用等，結(jié)合臨床使用心得，不斷對(duì)表格進(jìn)行修正和完善，并啟用新的流程規(guī)范。各職能部門對(duì)環(huán)節(jié)的監(jiān)控如：醫(yī)師置管時(shí)消毒直徑是否大于或等于5cm、操作前是否規(guī)范洗手、護(hù)士對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)是否及時(shí)、標(biāo)本采集后是否在12h內(nèi)送檢、標(biāo)本的采集過程中兩個(gè)部位采血時(shí)間間隔是否小于或等于5min等。

1.2.8 C（check） CQI小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過程每月進(jìn)行討論和檢查，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，分析結(jié)果并比較干預(yù)前、后CRBSI的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2.9 A（act） 通過實(shí)踐，ICU全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI的發(fā)生率產(chǎn)生了足夠的重視，并掌握了規(guī)范的流程與操作方法，對(duì)控制全院各病區(qū)CRBSI的發(fā)生率起到了一定的指導(dǎo)作用。

2 結(jié) 果

干預(yù)前組202例患者中心靜脈置管共1 929d，發(fā)生CRBSI 16例，CRBSI的發(fā)病率為8.3‰（16／1 929，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為每千置管日中發(fā)生感染的例數(shù)）。干預(yù)后組227例患者中心靜脈置管共1 608d，發(fā)生CRBSI 8例，CRBSI的發(fā)病率為5.0‰（8／1 608）。使用FOCUS-PDCA程序干預(yù)后患者與CVC相關(guān)的血流感染率較之以前有了顯著下降，CRBSI的發(fā)生率從2010年的8.3‰降至5.0‰，F(xiàn)OCUS-PDCA程序干預(yù)前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前，CRBSI已列入中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其重要性引起了越來越多的關(guān)注。此前，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)CVC相關(guān)感染的各項(xiàng)概念模糊，醫(yī)院管理部門對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也未做統(tǒng)一規(guī)定，因而導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員操作過程不規(guī)范、送檢過程不及時(shí)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確等一系列問題，在對(duì)CRBSI進(jìn)行了重點(diǎn)干預(yù)之后，情況大有改觀，操作流程逐漸規(guī)整和完善、醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)地規(guī)范行為，有效預(yù)防了CRBSI的發(fā)生。

FOCUS-PDCA程序是 Walter.A Shewhat的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和W.Edwards.Deming的PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用FOCUS-PDCA程序分析CRBSI發(fā)生過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，了解導(dǎo)致CRBSI的危險(xiǎn)因素，通過持續(xù)的流程改進(jìn)、規(guī)范操作等多個(gè)環(huán)節(jié)的干預(yù)，達(dá)到降低CRBSI發(fā)生率的目的，具有極其重要的臨床意義。

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