李 寒，張玉瑋，楊 靖

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔解剖生理教研室，天津300070）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是指顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征，而又不屬于風(fēng)濕等其他臨床上或病理上診斷明確的一類顳下頜關(guān)節(jié)病的總稱，是口腔科多發(fā)病和常見?。?］。TMD病因復(fù)雜，目前尚不很清楚。最初提出且目前仍認(rèn)為比較正確的是牙合因素學(xué)說。20世紀(jì)60年代初提出精神心理因素學(xué)說，被很多學(xué)者認(rèn)可，但卻無法被完全認(rèn)同。后來又提出創(chuàng)傷因素學(xué)說、自身免疫因素學(xué)說、解剖因素學(xué)說等。但一般認(rèn)為是多種因素引起TMD［2］。本文旨在研究TMD與社會(huì)心理因素之間的關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道TMD患者存在輕、中度的情緒障礙以及人格缺陷，可能是造成TMD反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)期遷延的重要病因。在社會(huì)心理因素的研究中，顯示TMD患者有明顯的人格偏離、不良生活事件、不良情緒和負(fù)性應(yīng)對(duì)方式。國(guó)外已經(jīng)對(duì)TMD進(jìn)行了很多研究，但是關(guān)于中國(guó)TMD患者的社會(huì)心理特征的研究相對(duì)較少［3-4］。本文對(duì)TMD患者感覺、情緒情感、思維意識(shí)、行為方式、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠以及分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，SIgA）的水平進(jìn)行測(cè)定，探討社會(huì)心理因素與TMD患者的關(guān)系及與唾液中SIgA水平的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年1月天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院TMD專家門診已經(jīng)確診的TMD患者30例（患者組），男9例，女21例；年齡23～32歲，平均26.5歲。按照文獻(xiàn)［1］提出的TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn)分類方法，30例TMD患者中咀嚼肌紊亂病23例，結(jié)構(gòu)紊亂病7例。選擇同期身體健康的志愿者34例為對(duì)照組，男12例，女22例；年齡22～37歲，平均26.3歲。所有被試者均無齲病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病、舍格倫綜合征、風(fēng)濕、類風(fēng)濕及其他系統(tǒng)性疾病，以及無重大手術(shù)史以及心理精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評(píng)量表（symptom check list 90，SCL-90）對(duì)兩組被試者進(jìn)行心理測(cè)試 所有被測(cè)試者填寫SCL-90進(jìn)行心理測(cè)試，經(jīng)數(shù)據(jù)整理，最后對(duì)調(diào)查問卷SCL-90中的10個(gè)因子進(jìn)行分析。該量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包括較多精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有涉及，包括10個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他。每一個(gè)因子反映出個(gè)體某方面的癥狀情況，通過因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)。當(dāng)個(gè)體在某一因子的得分大于或等于2時(shí)，即超出正常均分，則個(gè)體在該方面可能有心理健康方面的問題。

1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）對(duì)兩組被試者進(jìn)行心理測(cè)試 所有被測(cè)試者填寫HAD進(jìn)行心理測(cè)試，經(jīng)數(shù)據(jù)整理，最后對(duì)調(diào)查問卷HAD中的焦慮和抑郁2個(gè)因子進(jìn)行分析。HAD包括14個(gè)問題，分為焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，焦慮亞量表得分A＝問題（1＋3＋5＋7＋9＋11＋13），抑郁亞量表D＝問題（2＋4＋6＋8＋10＋12＋14）。A和D的分值區(qū)間為0～7分無癥狀，＞7～10分屬可疑存在，＞10～21分屬肯定存在。

1.2.3 唾液中SIgA的測(cè)定 所有被測(cè)試者在進(jìn)行心理測(cè)試前留取2～3mL非刺激性唾液，-20℃冰凍保存。采用免疫透射比濁法，利用Olympus系統(tǒng)中的生化分析儀（340nm波長(zhǎng)、37℃恒溫）對(duì)兩組被試者唾液中的SIgA水平進(jìn)行測(cè)定（試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SCL-90測(cè)試結(jié)果比較 TMD患者SCL-90中除恐怖因子外，其他因子均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；TMD患者除軀體化、恐怖、偏執(zhí)外，其余因子均高于中國(guó)正常人SCL-90常模分?jǐn)?shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2?；颊呓M中單因子得分大于或等于2者，抑郁為50.00%，其他為50.00%，強(qiáng)迫癥狀、焦慮、敵對(duì)均為37.00%，人際關(guān)系敏感為30.00%，其他因子的單因子得分均小于2。

2.2 兩組HAD測(cè)試結(jié)果比較 TMD患者組的焦慮、抑郁得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3?；颊呓M焦慮可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，HAD亞表各得分段見表4。

表1 患者組和對(duì)照組SCL-90的測(cè)試結(jié)果比較（±s）

表1 患者組和對(duì)照組SCL-90的測(cè)試結(jié)果比較（±s）

SCL-90因子 患者組（n＝30） 對(duì)照組（n＝34）t P軀體化1.32±0.19 1.14±0.17 3.789 0.000強(qiáng)迫癥狀 1.87±0.38 1.51±0.25 4.549 0.000人際關(guān)系敏感 1.81±0.28 1.40±0.20 6.869 0.000抑郁 1.93±0.30 1.37±0.23 8.481 0.000焦慮 1.82±0.40 1.31±0.16 6.908 0.000敵對(duì) 1.81±0.31 1.36±0.25 6.478 0.000恐怖 1.11±0.13 1.06±0.09 1.819 0.074偏執(zhí) 1.24±0.15 1.14±0.15 2.539 0.014精神病性 1.42±0.23 1.24±0.18 3.658 0.001其他1.89±0.33 1.50±0.26 5.153 0.000

表2 患者組SCL-90測(cè)試與常模的比較（±s）

表2 患者組SCL-90測(cè)試與常模的比較（±s）

SCL-90因子 患者組（n＝30） 常模（n＝1 388）t P軀體化1.32±0.19 1.37±0.48 -1.508 0.142強(qiáng)迫癥狀 1.87±0.38 1.62±0.58 3.673 0.001人際關(guān)系敏感 1.81±0.28 1.65±0.51 3.203 0.003抑郁 1.93±0.30 1.50±0.59 7.919 0.000焦慮 1.82±0.40 1.39±0.43 5.912 0.000敵對(duì) 1.81±0.31 1.48±0.56 5.935 0.000恐怖 1.11±0.13 1.23±0.41 -5.146 0.000偏執(zhí) 1.24±0.15 1.43±0.57 -6.997 0.000精神病性1.42±0.23 1.29±0.42 3.115 0.004

表3 患者組和對(duì)照組HAD測(cè)試得分的比較（±s）

表3 患者組和對(duì)照組HAD測(cè)試得分的比較（±s）

組別 焦慮亞量表抑郁亞量表患者組8.90±1.94 8.60±2.92對(duì)照組 3.91±1.93 3.38±1.65 t 10.307 8.931 P 0.0000.000

2.3 兩組SIgA測(cè)定結(jié)果比較 TMD患者組唾液中SIgA水平為（0.37±0.14）g／L，明顯低于對(duì)照組（0.54±0.17）g／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 患者組HAD亞表各得分段所占比例（%）

2.4 相關(guān)性檢驗(yàn) SCL-90與唾液中SIgA水平相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示僅精神病性與SIgA水平呈明顯負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。HAD中焦慮亞量表得分、抑郁亞量表得分與SIgA水平呈明顯負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝-0.627、r＝-0.573，P＜0.01）。

表5 SIgA與SCL-90陽(yáng)性因子的相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討 論

3.1 TMD患者SCL-90的應(yīng)用 本研究中，以SCL-90中的10因子為指標(biāo)，對(duì)兩組受試者測(cè)試結(jié)果顯示，患者組中除恐怖因子外其他因子均高于對(duì)照組。TMD患者除軀體化、恐怖和偏執(zhí)外其余因子均高于中國(guó)正常人SCL-90常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因子得分大于或等于2的因子中抑郁、其他、強(qiáng)迫癥狀、焦慮、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感所占比例較高。說明TMD患者有輕、中度的心理障礙。越來越多的學(xué)者認(rèn)為TMD是一種心身疾病。流行病學(xué)研究表明有相當(dāng)比例（39.80%）的TMD患者有嚴(yán)重的精神抑郁和焦慮癥狀或經(jīng)歷中等到嚴(yán)重的軀體化表現(xiàn)［5］?；颊叩那榫w障礙與軀體障礙密切相關(guān)，且相互作用，影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。有研究表明，TMD患者存在明顯的精神心理障礙，其發(fā)病率高達(dá)43.58%［6］。對(duì)TMD患者人格特征進(jìn)行研究顯示，TMD患者多為神經(jīng)質(zhì)型個(gè)性，個(gè)性偏異，對(duì)軀體疾病過度反應(yīng)，焦慮特征和情緒不穩(wěn)定，多為內(nèi)傾-情緒不穩(wěn)定人格，這種人格也可能是焦慮、抑郁產(chǎn)生的內(nèi)因。本文結(jié)果SCL-90中抑郁因子大于或等于2者所占比例高于焦慮因子，這與許衛(wèi)華等［7］研究結(jié)果相一致。關(guān)于TMD患者心理健康的研究結(jié)果顯示，TMD患者SCL-90表中軀體化、焦慮等因子明顯高于非TMD患者，精神心理因素可能是TMD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。Manfredini等［8］對(duì)111例TMD患者進(jìn)行研究表明，47.70%患者有重度的軀體化因素，26.10%有中度的軀體化因素，39.60%的患者有重度的抑郁，1.80%有中度的抑郁，這表明TMD患者的疼痛程度與軀體化和抑郁有著明顯的相關(guān)性。劉斌鈺［9］的研究也表明，心理因素是TMD的主要致病因素，有必要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心身治療。對(duì)情緒障礙較明顯的TMD患者進(jìn)行局部治療的同時(shí)，重要的是改變患者的精神狀態(tài)，如積極的心理支持和治療。胡哲文等［10］研究表明，大學(xué)生TMD患者多數(shù)存在個(gè)性心理異常，由于不良情緒是導(dǎo)致身心疾病的基礎(chǔ)，故可認(rèn)為人格因素與TMD存在一定的關(guān)系。TMD患者心理問題突出，故臨床工作者除進(jìn)行相應(yīng)的?？铺幚硗?，還應(yīng)高度關(guān)注患者的心理問題，使患者保持良好的心理健康狀況，以提高TMD的診治療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

本研究中軀體化、恐怖、偏執(zhí)等因子沒有明顯高于中國(guó)SCL-90常模，并且在相關(guān)性檢驗(yàn)中陽(yáng)性因子中僅精神病性因子與SIgA有相關(guān)性，而軀體化、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀等均與SIgA沒有相關(guān)性。這與本實(shí)驗(yàn)樣本量較小有關(guān)。另外有研究表明，SCL-90用于正常人群心理健康測(cè)量的信度高但實(shí)證效度差。有心理門診調(diào)查表結(jié)果表明，27.40%心理疾病者未被SCL-90檢出，即到心理門診就診的患者中近1／3使用SCL-90沒有發(fā)現(xiàn)問題［11］，所以可能造成上述因子之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 HAD與TMD的關(guān)系 TMD患者有明顯的焦慮、抑郁，并且與唾液的SIgA水平降低有明顯的相關(guān)性，TMD患者焦慮可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，年輕的TMD患者多以焦慮為主［12］，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相一致，這與HAD問題短小簡(jiǎn)潔，患者易于接受和理解，測(cè)試信度與測(cè)試效度均較好有關(guān)。以往研究結(jié)果表明，TMD患者廣泛存在著焦慮與抑郁，有些甚至存在著嚴(yán)重的焦慮癥或抑郁癥。焦慮和抑郁是TMD患者發(fā)病的重要因素之一。Pallegama等［13］對(duì)38例TMD患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其焦慮狀態(tài)值顯著高于對(duì)照組。有焦慮癥狀的人群患TMD的風(fēng)險(xiǎn)性增加了50.00%以上［14］。有研究證實(shí)，39.80%遭受中至重度抑郁的TMD患者抑郁水平的增高，表明其在TMD的發(fā)病機(jī)制中起了重要作用。很多研究者認(rèn)為，焦慮和抑郁是TMD患者發(fā)病的重要因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者在探討心理因素在TMD發(fā)病機(jī)制的作用時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格量表（MMPI）對(duì)TMD患者組和健康對(duì)照組進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示TMD患者組具有較高的焦慮和抑郁得分，表明TMD患者與健康者比較具有明顯的焦慮和抑郁情緒。行為認(rèn)知療法［15］、行為糾正療法、生物反饋療法和催眠療法等方法應(yīng)用于TMD患者的心理治療取得了顯著效果。在TMD治療中適時(shí)運(yùn)用抗焦慮或抗抑郁藥物效果都已經(jīng)得到了肯定。

3.3 唾液中SIgA水平與TMD的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，TMD患者組中的SIgA水平明顯低于對(duì)照組，這可能與口腔免疫功能下降有關(guān)。原因可能是TMD患者長(zhǎng)期的疼痛、彈響以及下頜運(yùn)動(dòng)異常等不適癥狀的折磨，使患者長(zhǎng)期處于心理應(yīng)激。林實(shí)［16］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，心理應(yīng)激可直接引起SIgA下降，也可以間接通過情緒上的波動(dòng)降低應(yīng)激適應(yīng)性而引起唾液SIgA水平下降。有學(xué)者提出，應(yīng)激與精神障礙如抑郁和焦慮是最常見的，與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的免疫功能失調(diào)，負(fù)性的情緒狀態(tài)可致免疫抑制。SCL-90中精神病性與SIgA呈負(fù)性相關(guān)，HAD表中焦慮和抑郁兩個(gè)因子與SIgA均有顯著的負(fù)相關(guān)，說明TMD患者有明顯的焦慮、抑郁、精神病性等負(fù)性情緒狀態(tài)，這也使得TMD患者口腔免疫功能的下降，相應(yīng)SIgA水平也較正常對(duì)照組水平低。

TMD和社會(huì)心理因素的關(guān)系還存在一些爭(zhēng)議，但眾多學(xué)者的研究證明，二者之間的密切關(guān)聯(lián)是不可否認(rèn)的。同時(shí)，由于TMD病因復(fù)雜，其中心理因素涉及范圍又十分廣泛，故對(duì)于TMD的病因尤其是心理社會(huì)因素仍需深入研究。由于心理因素研究的特殊性，建立心理障礙動(dòng)物模型來研究TMD的發(fā)病機(jī)制是困難的，致使臨床一系列的回顧性或前瞻性研究只能根據(jù)觀察到的現(xiàn)象來推測(cè)心理異?？赡苁荰MD病因，而缺乏必要的基礎(chǔ)研究支持［17］。在今后的研究中，通過完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)方法，建立有關(guān)心理因素與TMD相關(guān)的動(dòng)物模型也許是一條行之有效而又可靠的用來揭示其二者之間奧秘的最佳途徑。

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