李嵐嵐，涂干卿

（重慶市中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶400013）

糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其特點(diǎn)是起病隱匿，無(wú)明顯的體征和癥狀，容易漏診，如果延誤治療，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，即使再把血糖控制良好也不能避免腎功能損害至衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重威脅到糖尿病患者的生命［1］。因此，早期DN的及時(shí)診斷與治療對(duì)于阻止或延緩腎損害的發(fā)展尤為重要。目前，臨床上主要以尿微量清蛋白排泄率（urinary albumn excretion rates，UAER）作為早期DN的診斷指標(biāo)。血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的敏感指標(biāo)［2-5］，已得到大家公認(rèn)。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作為DN的危險(xiǎn)因子也日益受到關(guān)注［6］。本文對(duì)116例糖尿病患者和45例健康體檢者同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)其血清中CysC、Hcy以及尿液中尿微量清蛋白（urinary micro albumin，U-mAlb），以探討3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DN早期診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年8月本院內(nèi)分泌科住院糖尿病患者116例，符合WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腦卒中、冠心病、非DN等其他疾病及使用腎毒性藥物者。根據(jù)臨床診斷和尿液常規(guī)中尿蛋白是否陽(yáng)性將116例糖尿病患者分為：DN尿蛋白陽(yáng)性組41例，其中男23例，女18例，年齡（58.1±14.4）歲；DN尿蛋白陰性組37例，其中男17例，女20例，年齡（56.2±12.3）歲；糖尿病無(wú)腎損害組38例，其中男21例，女17例，年齡（56.7±13.5）歲。另選自同期健康體檢者45例作為對(duì)照組，其中男22例，女23例，年齡（55.3±12.9）歲。各組間性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑與儀器 CysC使用四川邁克公司的試劑盒及標(biāo)準(zhǔn)液；Hcy和U-mAlb使用浙江伊利康公司的試劑及標(biāo)準(zhǔn)液；以上項(xiàng)目均在美國(guó)貝克曼DXC-800全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。尿常規(guī)中尿蛋白檢測(cè)采用迪瑞公司的尿液分析儀和配套試劑條檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 抽取受試者清晨空腹靜脈血，剔除溶血及嚴(yán)重脂血標(biāo)本，3h內(nèi)分離血清檢測(cè)其CysC、Hcy水平；留取晨尿10mL檢測(cè)尿U-mAlb和尿常規(guī)中尿蛋白。CysC和U-mAlb采用免疫透射比濁法測(cè)定；Hcy以酶循環(huán)法進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以CysC＞1.09mg／L，Hcy＞15μmol／L，U-mAlb＞22mg／L為異常，定為陽(yáng)性。繪制ROC曲線，并比較ROC曲線下面積（AUC），以分析單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組CysC、Hcy、U-mAlb水平比較 隨著腎損害程度的加重，血清CysC、Hcy、U-mAlb水平逐漸增高。糖尿病無(wú)腎損害組與對(duì)照組比較，其CysC、Hcy、U-mAlb水平有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DN尿蛋白陰性組與糖尿病無(wú)腎損害組、對(duì)照組比較，其CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DN尿蛋白陽(yáng)性組與DN尿蛋白陰性組、糖尿病無(wú)腎損害組、對(duì)照組比較，CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 各組受試者3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）

表1 各組受試者3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）

＊：P＜0.05，與DN尿蛋白陰性組比較；△：P＜0.01，與 DN尿蛋白陽(yáng)性組比較。

組別 n CysC（mg／L） Hcy（μmol／L） U-mAlb（mg／L）對(duì)照組 45 0.78±0.22＊△ 8.78±3.87＊△ 12.32±4.54＊△糖尿病無(wú)腎損害組 38 0.87±0.26＊△ 9.16±3.97＊△ 14.46±4.89＊△DN尿蛋白陰性組 37 1.21±0.24△ 13.19±5.02△ 35.47±11.26△DN尿蛋白陽(yáng)性組41 2.06±0.77 25.42±12.34 417.56±178.48

2.2 各組受試者3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率檢出比較 隨著腎損害的加重，CysC、Hcy、U-mAlb陽(yáng)性檢出率逐步提高。DN尿蛋白陽(yáng)性組和DN尿蛋白陰性組的CysC、Hcy、U-mAlb的陽(yáng)性檢出率明顯高于對(duì)照組和糖尿病無(wú)腎損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 各組受試者3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率檢出比較［n（%）］

2.3 3項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷早期DN的AUC 在DN尿蛋白陰性組37例患者中同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)CysC、Hcy、U-mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，AUC最大，為0.962，明顯高于其他各項(xiàng)單獨(dú)測(cè)定時(shí)的AUC（P＜0.05）。其余各項(xiàng)按照AUC從大到小排列依次為：CysC、U-mAlb、Hcy，除CysC和Hcy二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他項(xiàng)目之間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷早期DN的AUC

2.4 3項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN診斷的敏感性和特異性比較 在DN尿蛋白陰性組37例中同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)CysC、Hcy、U-mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)，診斷敏感性為94.60%，明顯高于CysC、Hcy、U-mAlb單項(xiàng)檢測(cè)的敏感性（P＜0.05）。聯(lián)合檢測(cè)和單項(xiàng)檢測(cè)的診斷特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 各項(xiàng)檢測(cè)對(duì)早期DN診斷的敏感性和特異性（%）

3 討 論

3.1 CysC與DN的關(guān)系 CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，無(wú)組織特異性，以穩(wěn)定的速率產(chǎn)生，在血中的濃度不受飲食、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、肌肉量、慢性炎癥及大多數(shù)藥物的影響，腎臟是其惟一的排泄器官，可以自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜并不被腎小管重吸收或分泌，被公認(rèn)為是一個(gè)比較理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能較敏感的內(nèi)源性標(biāo)志物［3-4，7］。本組結(jié)果顯示，CysC檢測(cè)值從對(duì)照組到DN尿蛋白陽(yáng)性組逐漸升高，出現(xiàn)腎功能損害時(shí)升高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），升高的程度與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。

3.2 Hcy與DN的關(guān)系 Hcy是蛋氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，近年來(lái)作為一個(gè)新的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子日益受到關(guān)注［8-9］。有研究表明，其致病機(jī)制主要為［10］：（1）Hcy在血漿中自我氧化，產(chǎn)生大量的過(guò)氧化物、氧自由基等，啟動(dòng)膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能減退；（2）Hcy可以激活凝血因子，促進(jìn)血小板的黏附與聚集，并且誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖促使微血管硬化和血栓形成。（3）Hcy能加強(qiáng)低密度脂蛋白（LDL）的自身氧化修飾，而氧化的LDL能影響凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，導(dǎo)致內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損，同時(shí)Hcy促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁，泡沫細(xì)胞增加，促進(jìn)斑塊鈣化。血漿Hcy增高就可能通過(guò)以上環(huán)節(jié)使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成、微循環(huán)障礙、組織缺氧，導(dǎo)致微血管病變，造成腎功能損害。本組結(jié)果顯示，Hcy檢測(cè)值從對(duì)照組到DN尿蛋白陽(yáng)性組呈逐漸升高趨勢(shì)，升高的程度與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。

3.3 U-mAlb與DN的關(guān)系 U-mAlb是相對(duì)分子質(zhì)量為65×103的蛋白質(zhì)，在健康者的尿液中排泄及其微少。DN早期時(shí)，腎小球受到輕微損傷導(dǎo)致體積屏障和電荷屏障受損，導(dǎo)致中等分子量帶負(fù)電荷的U-mAlb濾出［11］。目前臨床上常用UAER作判斷早期DN發(fā)生的證據(jù)，但是此項(xiàng)檢查需要收集一定時(shí)間內(nèi)的尿液并計(jì)算尿量，過(guò)程繁瑣、耗時(shí)，有一定局限性。本組結(jié)果顯示，U-mAlb檢測(cè)值從對(duì)照組到DN尿蛋白陽(yáng)性組逐漸升高，升高的程度與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)（P＜0.05），到DN尿蛋白陽(yáng)性組時(shí)高達(dá)（417.56±178.48）mg／L。但是 U-mAlb檢測(cè)的影響因素較多，如尿路感染、酮癥狀態(tài)、婦女月經(jīng)期、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱及血壓等均可能對(duì)其結(jié)果有影響。本次在糖尿病無(wú)腎損害組、對(duì)照組中也檢測(cè)到有U-mAlb值輕度升高的情況，就可能屬于這種原因。

U-mAlb是從腎臟濾出物質(zhì)的變化來(lái)反映腎臟的損害情況的證據(jù)，CysC是比較理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能較敏感的內(nèi)源性標(biāo)志物，Hcy作為一個(gè)新的DN危險(xiǎn)因子，3項(xiàng)指標(biāo)從不同的角度反映腎損害情況，將此3項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，即可利用其各自的特點(diǎn)增大檢測(cè)面，綜合反映腎功能情況，彌補(bǔ)各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)的不足，以期達(dá)到提高早期腎損害檢出陽(yáng)性率的目的。ROC曲線是反映敏感性和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，其AUC越大，則診斷的準(zhǔn)確性越高。本組實(shí)驗(yàn)中通過(guò)對(duì)DN尿蛋白陰性組3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)情況的觀察，可見聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷敏感性達(dá)到94.60%，明顯高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)的敏感性（P＜0.05），并且聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的AUC也比各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)更高（P＜0.05），說(shuō)明了在糖尿病患者中聯(lián)合檢測(cè)CysC、Hcy、U-mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)，有利于早期DN的診斷。如果同時(shí)有其中兩項(xiàng)指標(biāo)及以上出現(xiàn)異常，更有利于提高診斷的可靠性。聯(lián)合檢測(cè)CysC、Hcy、U-mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)，可以更敏感地反映糖尿病患者早期腎功能損傷的情況。相對(duì)UAER來(lái)說(shuō)，這3項(xiàng)指標(biāo)不用收集24h尿液，可隨機(jī)抽取血液或取尿液在全自動(dòng)化生化儀上進(jìn)行檢測(cè)，更為快捷、便利。對(duì)于糖尿病患者，在出現(xiàn)大量尿蛋白之前，定期檢測(cè)CysC、Hcy、U-mAlb的水平，可以提高診斷敏感性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能損傷的發(fā)生發(fā)展情況，對(duì)于DN的早期診斷與治療具有重要的臨床價(jià)值。

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