丁紅巖，高金瑜，孫廣琴

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇淮安223300）

子宮切除術(shù)是婦科常實(shí)施的手術(shù)，傳統(tǒng)的子宮切除手術(shù)入路有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種［1］，隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域的深入開展，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectorny，LAVH），因其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)［2］，在臨床上廣泛運(yùn)用。無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，對(duì)人體均有一定的創(chuàng)傷。本文觀察了48例行結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）LAVH患者和50例開腹全子宮切除術(shù)（transabdominal hysterectomy，TAH）患者的 C反應(yīng)蛋白（C-response protein，CRP）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）和全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2011年2月在本院因子宮良性病變行子宮全切除術(shù)患者98例，年齡36～54歲。均具備全子宮切除的手術(shù)指證，選擇病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）可擇期手術(shù)；（2）一般情況良好，所有患者均無肝臟疾病、心血管疾病、血液病史、糖尿病、結(jié)締組織病及感染等，未接受口服藥和激素替代治療；（3）子宮體積小于孕12周大?。唬?）盆腔無粘連；（5）無重大下腹部手術(shù)史；（6）患者體型適中。隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組48例，其中子宮肌瘤27例，功能失調(diào)性子宮出血4例，子宮腺肌癥8例，宮頸重度不典型增生4例，子宮內(nèi)膜重度不典型增生5例，平均年齡（45.5±7.2）歲；開腹組50例，其中子宮肌瘤29例，功能失調(diào)性子宮出血1例，子宮腺肌癥8例，宮頸重度不典型增生5例，子宮內(nèi)膜重度不典型增生7例，平均年齡（36.2±7.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均采用同一麻醉藥物處方，全身麻醉。腹腔鏡組使用Ligasure行LAVH，麻醉成功后取頭低足高位及膀胱截石位，臍孔部氣腹針穿刺，注入CO2氣體形成氣腹，氣腹壓力設(shè)置為12～14mm Hg，用10mm套管針穿刺植入腹腔鏡，左下腹植入10mm套管針，右下腹置入5mm套管針；使用Ligasure電切卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶、宮旁組織及子宮動(dòng)脈；打開膀胱子宮腹膜返折，放出CO2氣體，從陰道處理子宮主韌帶、子宮骶韌帶，自陰道取出子宮；氣腹時(shí)間（20±8）min。開腹組行TAH，按常規(guī)步驟操作，手術(shù)時(shí)間（60±25）min。兩組患者術(shù)中均未輸血，未用血管收縮劑，術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后24h從患者前臂貴要靜脈抽取血液，CRP采用BNP全自動(dòng)分析系統(tǒng)，散射比濁法測(cè)定（試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供）。ET于術(shù)前及術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈置管采血，采用放射免疫法測(cè)定（試劑盒由北京普爾偉生物科技有限公司提供），結(jié)果以pg／mg表示。血常規(guī)采用日本生產(chǎn)的Sysmax型號(hào)為EX2100血球儀檢測(cè)。各實(shí)驗(yàn)操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 炎癥反應(yīng)觀察指標(biāo) 根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為SIRS：（1）體溫（T）＞38.0 ℃ 或 T＜36.0 ℃；（2）心率（HR）＞90次／min；（3）呼吸頻率（RR）＞20次／分或動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mm Hg；WBC＞1.2×109／L或未成熟粒細(xì)胞（immature granulocyte，IG）＞10%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后血中ET、CRP水平比較 兩組患者術(shù)后ET的水平均較術(shù)前高，開腹組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后CRP水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后ET、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后血中ET、CRP水平比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前、后血中ET、CRP水平比較（±s）

△：P＜0.05，與同組術(shù)前比較；＊：P＜0.05，與開腹組比較。

組別 n CRP（mg／L）術(shù)前 術(shù)后ET（pg／mL）術(shù)前 術(shù)后腹腔鏡組 48 2.16±1.21 6.43±2.51△＊ 35.45±7.37 39.58±6.49＊開腹組 50 2.28±1.23 13.17±5.06△ 33.56±7.45 57.87±8.33△

2.2 兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)情況比較 開腹組SIRS發(fā)生率為78.00%（39／50），明顯高于腹腔鏡組41.67%（20／48），且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者抗生素使用情況比較 兩組患者抗生素使用情況相似。兩組患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來本院使用Ligasure行LAVH不但提高了手術(shù)的安全性，也縮短了手術(shù)的時(shí)間，減少了患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。由此可見使用理想工具能使手術(shù)取得事半功倍的效果［4］。以前使用單極電凝止血，但電流須經(jīng)過身體，組織損傷大［5］?？梢饑?yán)重的臨床并發(fā)癥及組織學(xué)的改變［6］，單極電凝存在的電熱損傷是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要原因［7］，Ligasure是一種血管閉合系統(tǒng)，智能主機(jī)可瞬時(shí)調(diào)整輸出的電流、電壓，結(jié)合電凝鉗間加大的壓力，使人體組織內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成透明帶，產(chǎn)生永久的管腔閉合，可用于安全閉合7mm以內(nèi)的血管、韌帶和組織束。它的特點(diǎn)：直接閉合組織束，無需切開和剝離；持久的、幾乎透明的閉合帶，可承受3倍于正常人體動(dòng)脈收縮壓；極小的熱擴(kuò)散和負(fù)損傷（側(cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2mm）；無焦痂形成，體內(nèi)無異物存留；速度比縫線快，Ligasure在切割組織時(shí)無大量煙霧產(chǎn)生，使手術(shù)視野清晰［8］。

CRP是一種五聚體球蛋白，在生理狀態(tài)時(shí)水平很低，在感染、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)均可升高，其升高程度與機(jī)體受創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，多將其作為炎癥與組織損傷的非特異性標(biāo)志物［9］。CRP在創(chuàng)傷急性期升高可能是創(chuàng)傷后炎癥介質(zhì)釋放，包括前列腺素、腫瘤壞死因子及各種蛋白酶等有關(guān)，刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1），誘發(fā)肝細(xì)胞內(nèi)DNA將CRP密碼向mRNA轉(zhuǎn)錄增多，從而導(dǎo)致CRP合成增加。本文結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后CRP均升高，但開腹組升高更明顯，說明開腹手術(shù)創(chuàng)傷更大。與先前觀察的腹腔鏡良性附件腫瘤切除后患者炎癥反應(yīng)較開腹組小相符合［10］，再次證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)損傷小于開腹手術(shù)。

ET是血漿中維持動(dòng)脈收縮及舒張的強(qiáng)有力的內(nèi)源性因子。ET與平滑肌上的受體結(jié)合，介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流，發(fā)揮收縮血管作用；能加強(qiáng)兒茶酚胺等其他縮血管物質(zhì)的升壓效應(yīng)，手術(shù)能引起ET升高，是評(píng)價(jià)術(shù)中應(yīng)激強(qiáng)度的重要指標(biāo)［11］。在組織損傷、缺血、缺氧等刺激下可促進(jìn)腎內(nèi)ET及其受體基因表達(dá)，合成釋放增多［12］。本文結(jié)果提示：開腹手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，這可能與開腹手術(shù)切口大，術(shù)中機(jī)械刺激及腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露等因素有關(guān)。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，因此，ET也較低。

SIRS是機(jī)體對(duì)各種創(chuàng)傷產(chǎn)生的一種非特異性全身性炎癥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，并作用于靶細(xì)胞、靶器官，發(fā)生SIRS，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致多器官功能障礙。SIRS評(píng)分能夠反映疾病的嚴(yán)重程度［13］，術(shù)后SIRS的發(fā)生、發(fā)展與手術(shù)創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)。本文開腹組患者術(shù)后SIRS發(fā)生率為78.00%，腹腔鏡組為41.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡組手術(shù)損傷小。

總之，Ligasure行LAVH可使手術(shù)時(shí)間縮短，又可探查腹盆腔情況，排除惡性病變，利于松解盆腔粘連、術(shù)后排除盆腔出血、清洗盆腔及減少術(shù)后發(fā)熱。對(duì)患者的機(jī)體損傷小，能減少全身炎癥反應(yīng)。術(shù)后恢復(fù)快。是一種安全可行值得推廣的手術(shù)方式。

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