鄧崇禮 吳少鵬 夏雄智 李參天 梁燦德

廣東省第二中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510095

經(jīng)皮激光聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

鄧崇禮 吳少鵬 夏雄智 李參天 梁燦德

廣東省第二中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510095

目的：探討經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合臭氧消融治療椎間盤源性腰痛的臨床效果。方法：將65例確診為椎間盤源性腰痛患者分為治療組及對(duì)照組，治療組予經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合臭氧消融，并予復(fù)方倍他米松＋2%利多卡因＋維生素B12混合液椎間孔注射，對(duì)照組予單純臭氧消融并予復(fù)方倍他米松1ml＋利多卡因2ml＋維生素B12注射液1ml的混合液椎間孔注射。結(jié)果：治療組治療1月、3月、6月時(shí)VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療1月、6月后Macnab療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合臭氧消融治療椎間盤源性腰痛效果良好。

椎間盤源性腰痛；經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)；臭氧消融術(shù)

椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）是常見(jiàn)的癥狀之一，其表現(xiàn)為腰背部的反復(fù)疼痛，勞作后加重，可伴有雙側(cè)臀部及大腿后方疼痛，疼痛癥狀明顯者?？捎绊懮钯|(zhì)量。一般認(rèn)為是椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的嚴(yán)重腰痛。隨著診斷水平的提高，對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)加深，其治療手段也在不斷發(fā)展。本院2008開(kāi)始采用臭氧消融術(shù)（ozone chemolysis）治療椎間盤源性腰痛，取得一定效果。2010年引進(jìn)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）后，本院從2010年6月至2012年10月采用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）聯(lián)合臭氧消融術(shù)（ozone chemolysis）治療椎間盤源性腰痛取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇來(lái)自廣東省第二中醫(yī)院2010年6月至2012年10月住院患者65例，其中男31例，女35例；年齡28～64歲，平均（42.1±5.3）歲，病程介于6月至10年，平均（3.2±1.9）年，所有患者術(shù)前均行腰椎MRI檢查：L4/5椎間盤38例，L5/S1椎間盤28例，L3/4椎間盤9例，L2/3椎間盤3例，其中多椎間盤病變12例。符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)后，分為治療組及對(duì)照組，治療組37例，對(duì)照組28例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 椎間盤源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)明確外傷史，癥狀持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月；②腰痛有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間坐或者站立耐受性下降，經(jīng)常在久坐時(shí)疼痛加重，疼痛常發(fā)生于下腰部，可向下肢放散；③核磁共振檢查中T2加權(quán)像中，病變椎間盤表現(xiàn)典型的椎間盤低信號(hào)，也就是所謂的黑盤征；④椎間盤造影試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎有明顯側(cè)彎者；X線顯示腰椎后縱韌帶或纖維環(huán)鈣化者；CT或者M(jìn)R顯示有腰椎間盤突出極外側(cè)型的、椎間盤脫出的、腰椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄的、脊柱腫瘤和結(jié)核的、有腰椎滑脫、有馬尾神經(jīng)受壓癥狀者；既往有腰椎手術(shù)者。

1.4 治療方法 治療組患者取俯臥位，平臥手術(shù)臺(tái)，用碘伏消毒后鋪巾，用C臂X光機(jī)透視，定位好病變椎間盤并標(biāo)記，腰正中線向患側(cè)旁開(kāi)8cm左右為進(jìn)針點(diǎn)，用2%利多卡因5ml局麻后，選用21G穿刺針以35°～45°進(jìn)針，L2/3、3/4、L4/5椎間盤穿刺針通過(guò)安全三角區(qū)達(dá)病變椎間盤，X光機(jī)透視下見(jiàn)針尖位于椎間隙正中后1/3處，L5/S1椎間盤穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较驗(yàn)檫h(yuǎn)側(cè)斜15°左右，使針尖位于病變椎間盤中后1/3處。拔出針芯，用碘海醇造影劑行椎間盤造影，辨別詢問(wèn)患者造影是否誘發(fā)疼痛與術(shù)前一致，然后將玻璃纖維標(biāo)記深度后插入髓核，使纖維穿出穿刺針外約3～5mm，戴上護(hù)眼罩，調(diào)整激光機(jī)腳發(fā)射功率12－15W，踩激光機(jī)開(kāi)關(guān)，進(jìn)行髓核氣化，脈沖間隔為2.0s，待患者腰部有熱脹感時(shí)退出光纖，可聞及燒焦味，單個(gè)腰椎間隙總能量控制在1000～1200 J內(nèi)；拔出玻璃光纖，開(kāi)啟臭氧發(fā)生器，調(diào)整臭氧濃度為60μg/mL，用注射器取臭氧氣體8～10ml，緩慢注入椎間盤內(nèi)；后稍拔出穿刺針至患策腰椎間孔處，用注射器注入復(fù)方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋維生素B12注射液1ml的混合液。術(shù)后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)皮膚外貼止血貼。術(shù)后臥硬板床休息1天后佩戴腰圍起床活動(dòng)，術(shù)后靜脈給予地塞米松10mg和甘露醇250ml 3d，術(shù)后3月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。對(duì)照組僅進(jìn)行60μg/mL的臭氧消融，及復(fù)方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋維生素B12注射液1ml的混合液患處椎間孔注射，操作方法同治療組，術(shù)后出來(lái)方法同治療組。

1.5 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analog pain scale，VAS）［1］作為腰痛或腿疼緩解療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)采用Macnab［2］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的主觀滿意度評(píng)估，優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做較輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療及評(píng)定術(shù)后療效，優(yōu)良率為療效為優(yōu)和良患者占總患者的比率。觀察患者術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分，術(shù)后1月、6月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6月后，治療組有2例患者失訪，對(duì)照組有3例患者失訪，最后完善隨訪患者中治療組有35例，對(duì)照組有26例。治療前兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組與對(duì)照組相比較，術(shù)后3天兩組評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1月、3月與6月兩組VAS評(píng)分治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （見(jiàn)表1）。治療1月后，治療組優(yōu)良率為82.86%，與對(duì)照組的65.38%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6月后，治療組的優(yōu)良率為77.14%，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （見(jiàn)表2）。

表2 兩組治療前后療效比較

3 討論

椎間盤源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征，是 “化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性腰痛”。Crock［3］首先提出椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致椎間盤源性疼痛的理論。目前的研究認(rèn)為椎間盤源性疼痛與以下相關(guān)：椎間盤纖維環(huán)破裂、化學(xué)性炎癥刺激、細(xì)微血管及神經(jīng)末梢長(zhǎng)入等，其中化學(xué)性刺激是導(dǎo)致椎間盤源性疼痛的主要原因［4］，而腫瘤壞死因子－α（TNF－α）在病變過(guò)程中起到重要作用［5］。目前臨床上治療DLBP的方法分為保守治療機(jī)手術(shù)治療兩方面：保守療法包括臥床制動(dòng)、佩戴腰圍、牽引按摩、理療、腰部功能鍛煉及中藥治療，效果欠佳；手術(shù)治療包括椎間融合內(nèi)固定、非融合固定技術(shù)及人工椎間盤置換術(shù)等，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者較難于接受。

微創(chuàng)介入療法如熱療、射頻、激光等是近年來(lái)興起的新的治療方法，已廣泛應(yīng)用于椎間盤源性疼痛的治療。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) （PLDD）是利用激光的作用，即通過(guò)高能量將椎間盤部分髓核汽化、變性和凝固，其產(chǎn)生熱能可以將侵入椎間盤內(nèi)的新生血管、神經(jīng)末梢滅活，從而抑制炎性介質(zhì)的生成；使通過(guò)將椎間盤髓核部分汽化，使纖維環(huán)內(nèi)的膠原纖維收縮，以達(dá)到減低病變椎間盤的內(nèi)部壓力。激光汽化髓核降低椎間盤內(nèi)壓作用確切，齊強(qiáng)等［6］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明，激光汽化后，椎間盤內(nèi)壓可降低50%以上以減少椎間盤內(nèi)容及壓力，從而達(dá)到緩解其周圍痛覺(jué)感受器的壓迫和刺激目的。

臭氧進(jìn)行消融腰椎間盤髓核的機(jī)制與PLDD不同，它主要是通過(guò)臭氧氣體由于其強(qiáng)氧化性，直接氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，同時(shí)與髓核基質(zhì)內(nèi)的水發(fā)生反應(yīng)，破壞蛋白，使髓核發(fā)生萎縮甚至消失［7］，與PLDD相比，其作用較為緩慢；臭氧還可以通過(guò)強(qiáng)氧化作用減輕髓核內(nèi)自身免疫炎癥介質(zhì)。激光與臭氧聯(lián)合運(yùn)用，可通過(guò)激光的高能量將髓核部分汽化，為臭氧的注入增加髓核內(nèi)的空間，有助于臭氧在髓核內(nèi)的分布，有利于提高臭氧的氧化髓核及中和炎癥介質(zhì)的作用，聯(lián)合治療彌補(bǔ)了單一方法應(yīng)用的不足，提高了療效，在本研究中，比單純用臭氧消融相比，療效更加確切。

治療中在患側(cè)椎間孔處注射復(fù)方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋維生素B12注射液1ml的混合液，通過(guò)復(fù)方倍他米松注射液的抗炎、消除水腫的作用，有助于早期控制患者的疼痛癥狀，維生素B12注射液有助于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用可提高近期療效。

本研究中出現(xiàn)4例患者效果欠佳，其中2例患者后期腰椎動(dòng)力位片證實(shí)有腰椎不穩(wěn)，2例患者癥狀未緩解，需開(kāi)放手術(shù)治療。因此，采用本治療時(shí)需嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥來(lái)選擇患者，并排除腰椎不穩(wěn)的患者。由于目前臨床隨訪只有6月的資料，經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合臭氧消融治療椎間盤源性腰痛遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。

［1］Million R，Hall W，Nilsen KH，et al.Assessment of the progress of the back－pain patient 1981 Volvo Award in Clinical Science［J］.Spine（PhilaPa 1976），1982，7：204－212.

［2］Macnab l.Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve－root involvement in sixty eight patients［J］.J Bone Joint Surg（Am）.1971，53（5）：891－903.

［3］Crock HV.Internal disc disruption－achal lenge to disc prolapse fifty years on［J］.Spine，1986，11：650－653.

［4］Saifuddin A，Mitchell R，Taylor BA.Extradural inflammation associated with annular tears：demonstration with gadoliniumenha need Iumbar spine MRI［J］.Eur Spine J，1999，8：34－39.

［5］任東風(fēng)，侯樹(shù)勛，吳文聞，等.TNF－α和PGP9－5在椎間盤源性腰痛患者椎間盤MRI高信號(hào)區(qū)中的表達(dá)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（10）：725－728.

［6］齊強(qiáng)，黨耕町，陳仲?gòu)?qiáng)，等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.中華外科雜志，1993，31（6）：407.

［7］張洪新，王執(zhí)民，馬鋅明，等.臭氧盤內(nèi)注射術(shù)聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù)治療突出型腰椎間盤突出癥的多中心應(yīng)用觀察 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（3）：201－204.

重要更正

本刊2013年1月下半月刊 （總第199期）發(fā)表的論文 《護(hù)理干預(yù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)》，將作者王曉燕同志的單位 “湖北省浠水縣人民醫(yī)院”誤排為 “浙江省浠水縣人民醫(yī)院”，特此更正。

中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志社

2013年6月15日

R681.5

A

1007－8517（2013）14－0070－02

2013.04.29）