張麗康，孟 鑌，朱惠云，孟迪生，何明明 (.安徽理工大學醫(yī)學院臨床外科應用解剖教研室，安徽 淮南300;.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽合肥30000)

胃腸道疾病常常威脅人類的生命，隨著醫(yī)療技術的不斷改進，胃腸吻合器被廣泛應用于外科手術中，其操作簡便，縮短了手術時間，日益被外科醫(yī)生所接受。但是吻合器的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，并呈現(xiàn)日益增多的趨勢。筆者收集了我院附院及教學醫(yī)院自2005年1月至2012年9月間應用吻合器進行的食管胃腸一期切除吻合的592例患者的臨床資料，對吻合器應用的術后并發(fā)癥進行臨床分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腹部外科食管胃腸疾病等應用吻合器一期切除吻合的患者592例。男368例，女224例，年齡16～76歲，平均48.5歲。食管下段癌切除食管胃吻合術45例;胃十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除胃空腸吻合術98例;胃腫瘤切除胃空腸吻合術40例;腸破裂腸梗阻或腸壞死腸切除腸腸吻合術153例;回盲部腫瘤切除回結(jié)腸吻合術70例;結(jié)腸腫瘤切除左或右半結(jié)腸切除腸腸吻合術42例;直腸癌切除直腸乙狀結(jié)腸吻合術120例;其他24例。

1.2 手術方法

全部病例均采用雙腔氣管內(nèi)插管，靜脈輔助麻醉。吻合器主要選用美國強生ECR45-60型切割吻合器;中國常州QH型一次性切割吻合器及彎管吻合器，F(xiàn)H-Y系列縫合器，WH-Y彎管縫合器及SBW-32-34型管狀吻合器等。手術操作均按吻合器及切割縫合器的基本常規(guī)操作使用方法。

2 結(jié)果

發(fā)生并發(fā)癥共136例，發(fā)生率為23.0%，并發(fā)癥主要有吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄和吻合口分離，其中再次開腹手術者97例，占全部并發(fā)癥71.3%(表1)。

表1 吻合器腹部外科手術主要并發(fā)癥種類［例(%)］

3 討論

吻合口瘺是吻合器應用中嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)報道為2.9% ～14.5%［1］?；颊咝詣e、年齡、腫瘤位置、貧血及中、重度低蛋白血癥等有關，特別是高齡患者及貧血低蛋白血癥，機體免疫力低下組織愈合能力差，吻合口愈合差更易導致瘺。本文作者認為，除上述原因外，其重要的原因來自吻合器自身的缺陷。作者在為多例病人因術后并發(fā)癥再次手術的過程中，發(fā)現(xiàn)切除的瘺口或吻合口兩斷端并未達到生理性愈合，在吻合釘訂合后，即使直視下兩腸管斷端接近十分緊密，但是經(jīng)病理證實兩腸管斷端只是同向性接近，沒有達到生理性對合，術后遠期也不可能達到生理性愈合，一旦因各種原因引起的吻合口張力大，吻合釘松動或脫落勢必引起瘺。

吻合口出血是術中和術后最嚴重的并發(fā)癥。國內(nèi)報道其發(fā)生率為2% ～40%［2］，本文發(fā)生率5.2%。術中出血多因訂合失敗訂合不全或釘脫落。若術中出血立即用紗布壓迫切口出血處或止血鉗夾住出血點結(jié)扎，滲血可用電凝止血，止血必須在直視下進行。術后少量出血多為腸管斷端滲血，即小血管及毛細血管斷裂而出血，這種出血量不大，多發(fā)生術后5～7 d，經(jīng)止血對癥治療?？扇〉幂^好效果。術后大量出血常常是吻合釘訂合不全過松脫落或臨近腸壁的腸系膜較大血管結(jié)扎線脫落。本文作者認為吻合口出血除了上述原因外，最重要的原因還是吻合器自身的原因，吻合器訂合腸管的原理是根據(jù)訂書機原理，把人當成了無組織活性的無生命的物品對待，完全忽略了人體是活的生物體，人體腸管斷端的真正愈合是通過自身的生理性愈合，而吻合器只是使兩腸管斷端機械性地同向接近，并沒有將其斷端分層相向?qū)希?-4］。它不可能做到使兩腸管斷端的生理性愈合。這種訂合只是起到兩腸管斷端接近或靠近的作用，真正愈合則依靠腸管自身的生理性愈合。本文作者查閱國內(nèi)外相關文獻尚無對吻合器原理和結(jié)構(gòu)提出質(zhì)疑的文章，而往往這些被忽略的原因才是產(chǎn)生術后并發(fā)癥的主要原因。正如闌尾切除術中皮膚切口縫合線只是使皮膚斷端接近，真正愈合還是靠切口兩側(cè)皮膚的自身的生理性愈合。

術后吻合口狹窄也是吻合器機械性吻合常見的并發(fā)癥［5］。術后吻合口狹窄與病人瘢痕體質(zhì)、吻合口炎性水腫、腸壁訂合過多、吻合口腫瘤復發(fā)、吻合器口徑過小等有關。本文作者認為最主要的原因還是吻合器自身的缺陷，它忽略了人體的差異性，吻合器只有幾種不同的型號，忽略了人體個體高矮胖瘦等的差異性，幾種不同型號的吻合器不可能適用于各種人體的厚薄粗細的腸管吻合。吻合器只是將兩斷端腸管機械性接近，忽略了斷端邊緣肌纖維的生理性愈合。為避免吻合口狹窄，本文作者認為，至少要:①選用適當型號的吻合器，應注意其大小與腸腔直徑相稱，原則上是在不引起腸管肌層裂開的情況下應選偏大號為宜。②減小吻合口張力，吻合確切時盡量減少加針或吻合口的包埋。

吻合口全層或部分分離是指訂合不全或失敗，造成的吻合口全象限或部分象限的分離。吻合口分離的發(fā)生率較高，可分為全層分離和部分分離，主要原因是吻合器及切割器的操作不當，張力過大及吻合口感染、水腫或壞死。常見原因有:①切割器不鋒利，組織不能一次性整齊切割，取出吻合器時牽拉過度使吻合口損傷;②吻合釘釘腳太淺或釘身太軟，強度不夠;③操作不當，吻合器未旋緊即切割;④吻合口局部張力過大，過于牽拉使其分離;⑤吻合口感染、水腫或壞死。若術中出現(xiàn)吻合口分離應及時手工縫合，若術后出現(xiàn)且分離面積過大者應重新手工縫合。除了上述原因外，本文作者認為被忽略的原因也是最重要的原因正如前述，還是吻合器自身的缺陷引起。

吻合器吻合的術后并發(fā)癥較常見，為避免吻合器應用術后并發(fā)癥的發(fā)生，本文作者認為:為減少術后吻合口缺血壞死的發(fā)生，切除吻合時，盡可能多的保留兩斷端腸管的腸系膜血管以充分保留血供。吻合前器身應涂適量的無菌石蠟油，緩慢旋轉(zhuǎn)置入和退出以防止損傷。放置和取出吻合器時動作輕柔，切忌暴力，以免撕裂吻合口。盡可能減輕吻合口張力，做到無張力縫合。吻合完成后仔細檢查吻合口，發(fā)現(xiàn)滲漏立即手工修補，必要時將漿肌層加強縫合。改進吻合器的機能。此外吻合器技術的迅速發(fā)展及廣泛應用也帶來了一系列急需解決的問題，如建立完善吻合器技術規(guī)范化培訓，降低吻合器的費用，如何改進吻合器的功能使之適應并促進腸管自身的生理性愈合。吻合釘是金屬異物對患者做CT、MRI都有影響，如何把金屬異物的吻合釘改成可吸收的吻合釘，將來都需要進一步的改進。吻合器價格昂貴，給患者帶來了很大的經(jīng)濟負擔，這些問題都需加以研究和解決。

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