蔣鏜志，羅永軍，張信科 (成都市新都區(qū)婦幼保健院麻醉科，四川成都610500)

剖宮產術后疼痛會導致內分泌與免疫功能等異常，麻醉鎮(zhèn)痛是確保剖宮產術順利完成和術后恢復的關鍵。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉具有起效快、阻滯完善及硬膜外麻醉操作時間靈活、麻醉平面準確等優(yōu)點［1］，已廣泛用于剖宮產手術。布比卡因是目前臨床上最常用的局麻藥物之一，具有麻醉效果確切、持續(xù)作用時間長、價格低廉等特點［2］，其在剖宮產腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中可達到完善的腰骶部阻滯和切口鎮(zhèn)痛效果，但難以達到抑制交感神經(jīng)牽涉痛所需要的麻醉平面。本院采用布比卡因復合舒芬太尼應用于剖宮產腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，其效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2013年3月在本院擇期行剖宮產的足月妊娠、單胎初產婦150例，所有產婦均無胎兒窘迫、無前置胎盤、無藥物濫用史、無阿片藥物過敏史、無妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征及嚴重心、肺、肝、腎功能異常等。產婦及其家屬知情同意下，將150例產婦隨機分成2組:實驗組75例，平均年齡(28.5 ±6.1)歲;平均體質量(78.4 ±5.1)kg;平均身高(163.1±4.8)cm;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。對照組75例，平均年齡(28.7 ±5.8)歲;平均體質量(78.5 ±4.9)kg;平均身高(162.7±5.1)cm;ASAⅠ～Ⅱ級。2組的一般資料無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2組產婦均采取左側臥位，選擇L3～L4間隙為穿刺點，正中入路行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉穿刺。硬膜外穿刺成功后退出針芯，再經(jīng)硬膜外穿刺針導入蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針(腰穿針)，然后抽出針芯，見腦脊液流出后，立即以10～15 s注射2 mL的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因10 mg加舒芬太尼5 μg(實驗組)或0.5%布比卡因10 mg(對照組)，硬膜外穿刺針向頭側置硬膜外導管備用。產婦均改為平臥位后讓巡回護士將手術床左傾15°～30°，適當調節(jié)體位控制麻醉平面，10 min麻醉平面低于T6時，硬膜外追加注入適量麻醉藥。當產婦收縮壓低于90 mmHg或者驟降基礎值30%時，需靜注5～10 mg麻黃堿;當產婦心率低于60次/分時，需靜注0.5 mg阿托品。

1.3 觀察指標

記錄2組行剖宮產產婦的感覺和運動神經(jīng)阻滯情況。①感覺神經(jīng)阻滯效果:感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯最高平面;②運動神經(jīng)阻滯效果:達最大運動阻滯時間、運動阻滯程度評分、運動阻滯恢復時間。評估2組的麻醉鎮(zhèn)痛效果及新生兒的窒息程度。麻醉鎮(zhèn)痛效果按優(yōu)、良、差劃分，優(yōu)、良代表滿意。根據(jù)新生兒的生命體征判定窒息程度，采用Apgar評分標準［3］:嚴重窒息(0～3分);輕度窒息(4～7分);無窒息(8～10分)。統(tǒng)計低血壓、心動過緩、牽拉反應、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對觀察數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 感覺和運動神經(jīng)阻滯情況

實驗組的感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯效果均顯著性優(yōu)于對照組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 感覺和運動神經(jīng)阻滯情況(±s，n=75)

表1 感覺和運動神經(jīng)阻滯情況(±s，n=75)

*:與對照組比較，P ＜0.05

組別 感覺阻滯起效時間(min)感覺阻滯持續(xù)時間(min)感覺阻滯最高平面(T)達最大運動阻滯時間(min)運動阻滯程度評分(分)運動阻滯恢復時間(min)實驗組 1.5 ±0.7* 220.7 ±34.8* 6.4 ±1.2* 7.6 ±1.3* 1.7 ±0.5* 157.8 ±31.6*對照組 2.1 ±0.8 186.5 ±32.6 7.8 ±1.5 6.5 ±1.5 2.4 ±0.6 196.2 ±32.4

2.2 麻醉鎮(zhèn)痛效果及新生兒Apgar評分

實驗組麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著性優(yōu)于對照組(P＜0.05);實驗組新生兒Apgar評分相比對照組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表2。

表2 麻醉鎮(zhèn)痛效果及新生兒Apgar評分(n=75)

2.3 不良反應發(fā)生情況

實驗組皮膚瘙癢發(fā)生率略高于對照組(P＞0.05)，實驗組低血壓、心動過緩、牽拉反應、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生率均顯著性低于對照組(P ＜0.05)，見表3。

表3 不良反應發(fā)生情況［n=75，例(%)］

3 討論

剖宮產術后早期疼痛直接與手術操作及后期炎癥反應有關［4］，手術創(chuàng)傷性刺激可持續(xù)至術后12～48 h。疼痛會加重機體的應激反應，導致內分泌與免疫功能等產生不良影響，繼而增加術后不良反應發(fā)生率，延緩患者的恢復［5］。因此，剖宮產手術麻醉鎮(zhèn)痛方法對緩解疼痛、減少不良反應、促進恢復至關重要，采取何種麻醉鎮(zhèn)痛方法成為確保剖宮產術順利完成和術后早期恢復的關鍵問題。據(jù)文獻報道［6］，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉目前被認為是無禁忌證產婦行剖宮產的首選麻醉方法。布比卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，具有蛋白結合率高、胎盤通透性低、麻醉作用良好等優(yōu)點［7］，其藥理作用機制為通過與神經(jīng)膜上受體的親和作用，抑制神經(jīng)細胞鈉離子內流，繼而阻斷神經(jīng)興奮與傳導，發(fā)揮阻滯麻醉作用［8］。布比卡因一般不會產生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性［9］，但其應用于剖宮產蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時易導致低血壓、心動過緩、牽拉反應、寒戰(zhàn)等不良反應。如果不及時處理，將嚴重威脅母嬰安全。舒芬太尼是一種具有高脂溶性的μ阿片受體激動劑，易通過神經(jīng)細胞膜和血腦屏障［10］。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼后，通過與脊髓背角阿片受體結合［11］，與局麻藥協(xié)同增強感覺阻滯作用，提高疼痛閥值，提高麻醉鎮(zhèn)痛作用;同時，在一定程度上可減少局麻藥用量，增加產婦血流動力學穩(wěn)定性［12］。此外，舒芬太尼通過激活μ受體，減少突觸前興奮性神經(jīng)遞質釋放，減輕中樞敏化，抑制內臟牽拉反應［13］;并且通過調節(jié)下丘腦的體溫調節(jié)中樞，減弱產婦對寒冷的反應，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生。本研究結果顯示:舒芬太尼復合麻醉組的感覺阻滯起效時間更短、感覺阻滯持續(xù)時間更長、感覺阻滯最高平面更高，提示阿片類藥物能增強麻醉阻滯效果和延長術后鎮(zhèn)痛時間;舒芬太尼復合麻醉組達最大運動阻滯時間更長、運動阻滯程度評分更低、運動阻滯恢復時間更短，提示阿片類藥物能減輕運動神經(jīng)阻滯，促進術后運動恢復;舒芬太尼復合麻醉組麻醉鎮(zhèn)痛滿意率更高，提示阿片類藥物能增強麻醉鎮(zhèn)痛作用和提高產婦的舒適感;舒芬太尼復合麻醉組新生兒Apgar評分達9分以上，提示阿片類藥物幾乎不會增加胎兒窒息風險;舒芬太尼復合麻醉組的低血壓、心動過緩、牽拉反應、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生率更低，提示阿片類藥物能減輕不良反應。因此，阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥應用于剖宮產手術安全有效，臨床應用前景廣。

［1］崔志堅，王秀菊，張曉哲，等.羅哌卡因與布比卡因腰麻在剖宮產手術中的麻醉效果比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9(2):99-100.

［2］權哲峰，池 萍，周 晨，等.0.5%布比卡因混合不同劑量舒芬太尼剖宮產腰麻的ED50與 ED95［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(8):786-787.

［3］肖代順，任大鵬，陳 偉.不同濃度布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的對比觀察［J］.局解手術學雜志，2012，21(3):320-321.

［4］俞增貴，鄒聰華，陳彥青.剖宮產布比卡因腰麻合適劑量的探討［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(12):1079-1080.

［5］安小虎，徐 韜，王 苑，等.小劑量布比卡因復合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(5):461-463.

［6］苗 茜，戴 麗，陳 瀾，等.不同濃度布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因復合芬太尼進行剖宮產術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(3):316-318.

［7］李 靜.不同劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產產婦血液流變學影響比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9(10):105-106.

［8］沈 俊，金孝岠，喻 君，等.小劑量布比卡因復合舒芬太尼或芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的比較［J］.皖南醫(yī)學院學報，2012，31(2):145-149.

［9］趙清軍.小劑量布比卡因脊麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(37):97.

［10］王 佳，卓九五，殷國平.舒芬太尼和芬太尼在肝炎產婦剖宮產術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(11):1089-1090.

［11］嚴映霞，伍智慧，牟 鎮(zhèn).不同比重的布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產手術中的應用［J］.局解手術學雜志，2012，21(3):296-298.

［12］權哲峰，池 萍，張本厚，等.布比卡因混合芬太尼用于剖宮產術患者腰麻的半數(shù)有效劑量［J］.山西醫(yī)科大學學報，2013，44(2):155-157.

［13］許天華，潘 琳.鞘內布比卡因混合舒芬太尼用于剖宮產手術麻醉［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(4):534-536.