宋 揚，劉全達，許小亞，周寧新 (.解放軍總醫(yī)院急診科，北京 00853;.解放軍第二炮兵總醫(yī)院肝膽外科，北京00088)

結(jié)核病仍然是21世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病之一。近10年來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢，其發(fā)病率明顯回升［1］。腹部結(jié)核病并不少見，多發(fā)生于回盲部、腹膜、肝臟和脾臟，但孤立性胰腺結(jié)核罕見。對粟粒型結(jié)核病尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺結(jié)核僅占0.25 ～2.1%［2-4］。胰腺結(jié)核的術(shù)前診斷難度較大，與胰腺癌常很難鑒別［2-5］。我們于2001年1月至2008年12月期間診治13例胰腺結(jié)核，誤診為胰腺腫瘤的比例高達46%?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，其中男7例，女6例;年齡27～62歲，中位年齡30歲。既往有肺結(jié)核病史4例，無明確結(jié)核病史9例，常規(guī)X線檢查提示胸片異常3例。主要臨床表現(xiàn)為:腹痛或不適8例，腰背痛5例，腹部包塊4例，發(fā)熱/盜汗3例，輕-中度黃疸3例，體重下降、食欲減退8例，輕-中度貧血7例。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 13例患者都接受腹部超聲檢查和CT掃描，影像學顯示為孤立性胰腺腫瘤6例，合并胰周或肝門區(qū)域病灶、腹腔淋巴結(jié)腫大7例;病灶位于胰腺頭頸部9例，體尾部3例，胰腺全程1例。所有患者中合并脾腫大4例，膽總管擴張3例，胰管輕度擴張1例。

1.2.2 超聲引導細針穿刺抽吸(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)活檢 共對8例行FNA活檢11次。

1.2.3 實驗室檢查 血沉(ESR)明顯異常2例。5例接受結(jié)核菌素試驗和結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗，2例強陽性?；颊叩难⒛虻矸勖负湍[瘤標志物均正常。

1.2.4 治療方法 7例經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式為胃空腸吻合和膽腸吻合術(shù)1例，胰腺冷膿腫外引流術(shù)1例，病灶組織活檢術(shù)5例。本組全部病例均接受3聯(lián)藥物抗結(jié)核治療(口服異胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4種中的任3種)，規(guī)范化治療持續(xù)9個月至1年。

2 結(jié)果

胰腺影像學檢查無特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為胰腺實性腫瘤8例(圖1a、b)和囊實性腫瘤5例(圖1c)。超聲顯示胰腺不均質(zhì)實性/囊實性弱回聲包塊，其內(nèi)可伴有強光團回聲及聲影，Doppler顯示病灶無血流或少血流信號;超聲對胰周或后腹膜腫大淋巴結(jié)顯示較清楚。CT顯示病變處胰腺體積增大，多呈低密度實性、囊實性病變，偶可見斑片狀鈣化灶(圖1a)，注射造影劑后腫瘤無強化，為乏血供表現(xiàn)，周圍可有炎性暈圈，密度不均質(zhì)，形態(tài)欠規(guī)則。

8例行FNA檢查，確診5例，F(xiàn)NA的診斷成功率為45%(5/11)，經(jīng)FNA確診率為63%(5/8);1例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學資料并接受試驗性治療而確診。FNA未獲得確診的原因為標本組織偏少、未行結(jié)核菌染色檢查或FNA獲取液性組織涂片為陰性。另7例經(jīng)手術(shù)活組織病理檢查確定診斷，其中5例剖腹探查，2例腹腔鏡下活檢。術(shù)前誤診6例(未考慮結(jié)核病)，誤診率為46%，其中包括5例孤立性胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌或胰腺囊腺癌，1例誤診為膽囊癌并胰腺轉(zhuǎn)移。全部病例接受3聯(lián)藥物抗結(jié)核治療期間行超聲或CT隨訪、復查，隨訪1～6年，全部病例均獲得治愈(圖1d)，隨訪期間無結(jié)核復發(fā)。

圖1 腹部CT提示胰頭占位性病變

3 討論

腹部結(jié)核病多發(fā)生于回盲部、腹膜、肝臟和脾臟，孤立性胰腺結(jié)核很少見。胰腺結(jié)核病例多來自衛(wèi)生條件相對落后的貧窮國家或免疫功能受損的患者，如AIDS、移植術(shù)后接受免疫抑制劑治療等。胰腺結(jié)核感染的可能途徑包括［2-5］:①多繼發(fā)于肺部等常見結(jié)核部位的血行播散;②臨近的肝、脾和腹腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核破潰后直接侵及胰腺;③被結(jié)核分支桿菌污染食物經(jīng)十二指腸乳頭直接感染胰腺;④胰腺對體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌毒素的過敏反應或免疫應答，認為也可引起胰腺炎癥、壞死。其中以胰周或腹腔淋巴結(jié)結(jié)核波及胰腺從而引起胰腺、胰周結(jié)核可能性最大［2］。

本組胰腺結(jié)核病例的臨床表現(xiàn)無特異性，主要為腹痛和腰背痛、上腹部包塊、體重下降和黃疸等，發(fā)熱盜汗比例相對不高。與肺結(jié)核相比，胰腺結(jié)核表現(xiàn)復雜且不典型，包括腹痛、包塊和膽道梗阻等慢性結(jié)核中毒以外癥狀。局部炎癥繼發(fā)脾靜脈血栓形成后會引起區(qū)域性門靜脈高壓癥，嚴重時可有上消化道出血、脾大［6］;或者表現(xiàn)為對抗生素治療無效的胰周膿腫［7］;也可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀，如十二指腸受壓發(fā)生腹脹、嘔吐等上消化道梗阻癥狀，或膽總管受壓導致梗阻性黃疸，主胰管出口受累及時致胰腺炎反復發(fā)作，此時與晚期胰腺惡性腫瘤的癥狀極其相似［2-5，8］。

無論是否為孤立性胰腺結(jié)核，都可將胰腺結(jié)核視為腹腔結(jié)核的一個亞型。由于胰腺結(jié)核影像學檢查多顯示為位于胰腺頭部或頭頸部的實性、囊實性及囊性包塊，初期診斷困難，易誤診為胰腺癌、胰腺囊腺癌和胰腺囊腺瘤、假性囊腫等［2，5，9-10］，早期鑒別診斷并不容易。但與胰腺癌相比，胰腺結(jié)核存在一定的臨床特點。比如，胰腺結(jié)核多見于青壯年，本組中位年齡為30歲。而胰腺癌發(fā)病年齡偏大，平均年齡多大于60歲。影像學上胰腺癌可出現(xiàn)胰管破壞、胰管擴張，胰腺結(jié)核則相對少見，但胰腺病灶及周圍引流淋巴結(jié)容易出現(xiàn)液化壞死。胰腺結(jié)核和胰腺囊腺瘤鑒別主要在于前者多有明確的腹腔淋巴結(jié)腫大，這些腫大淋巴結(jié)在CT檢查表現(xiàn)為具有特異性的低密度，有時可見周圍鈣化或病灶內(nèi)鈣化斑塊。胰腺結(jié)核與小的胰腺囊腺癌鑒別較難，后者CT掃描可見囊腫內(nèi)厚薄不均的分隔結(jié)構(gòu)以及囊壁瘤樣結(jié)節(jié)，增強后有明顯強化［5，9-10］。

胰腺占位病變患者如有胸片異常、血沉增快、結(jié)核菌素試驗強陽性，可為胰腺結(jié)核診斷提供臨床依據(jù)。但絕大部分腹部結(jié)核患者的胸片正常，70%患者的結(jié)核菌素試驗可能陰性，因此常規(guī)的結(jié)核相關(guān)實驗室檢查通常無法明確胰腺病變性質(zhì)［2］。B超、CT等能提示囊實性或?qū)嵭圆痪|(zhì)低密度腫塊，邊緣規(guī)則或不規(guī)則，壁厚薄不一，偶見鈣化影，常有周圍淋巴結(jié)腫大，且多呈低密度。但與胰腺囊腺癌或胰腺炎相比不具特異性，亦不能明確診斷［5，9-10］。

胰腺結(jié)核的確診需依靠術(shù)前活檢或手術(shù)探查獲取的病理診斷［2，11-12］。術(shù)前超聲、CT、內(nèi)鏡超聲(EUS)引導下的細針抽吸活檢以及抗酸桿菌(ABF)涂片有助于明確診斷，并可與胰腺惡性腫瘤鑒別［11-12］。但因操作失敗或取材少導致病理假陰性等因素，F(xiàn)NA對50%病例仍不能明確診斷［12］，而多次 FNA可能會提高診斷率。曾有報告EUS-FNA診斷成功率可達76.2%(16/21)［11］，本組對 8例患者 11次 FNA的結(jié)果是63%(5/8)的病例獲得確診。胰腺結(jié)核術(shù)前診斷率非常低，大部分需要手術(shù)從而獲得病理診斷［2-5］，分析其原因與術(shù)前診斷未考慮或懷疑胰腺結(jié)核有直接關(guān)系［2］。對部分高度懷疑但無法確診的胰腺結(jié)核病例，給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療也是一種可取和有效的方法。

因此，臨床診斷中高度懷疑胰腺結(jié)核是提高診斷率的關(guān)鍵，尤其是對年輕的胰腺腫瘤患者。手術(shù)的目的是明確診斷、解決并發(fā)癥。一旦術(shù)中確診胰腺結(jié)核，若無膽道及胃腸道梗阻等合并癥，即可終止手術(shù)。

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