吳曉華，樊 濤，嚴(yán)明忠 (1.解放軍第188醫(yī)院骨科，廣東潮州521000)

斷指再植術(shù)后易發(fā)生血管痙攣、血管栓塞等并發(fā)癥［1-2］，進(jìn)而出現(xiàn)患指遠(yuǎn)端壞死，再植失敗，故斷指再植如何進(jìn)行有效的術(shù)后治療是臨床研究的重點課題。肝素鈉和尿激酶最早廣泛應(yīng)用于心、腦血管疾病治療中的抗凝和溶栓［3-6］，后來逐漸引入斷指再植術(shù)后治療，具體治療效果臨床報道結(jié)果不一［1-2，7］。我院2009年6月至2013年2月259例患者(416指)接受了斷指再植術(shù)，術(shù)后使用肝素鈉和尿激酶治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2013年2月進(jìn)行斷肢再植術(shù)患者259例(416指)，其中男172例、女87例;年齡17～79歲。沖床壓傷81例、重物砸傷36例、機器軋傷37例、銳器切割傷62例、電鋸傷31例、電刨傷12例。本組伴416指完全離斷。斷指分布:拇指72例次、食指114例次、中指117例次、環(huán)指81例次、小指32例次。離斷部位:近節(jié)84例次、中節(jié)123例次、末節(jié)209例次。斷指合并皮膚缺損情況:155指伴皮膚缺損、261指不伴皮膚缺損。斷指缺血時間:39指小于2 h、138指2～4 h、151指4～6 h、71指6～8 h、17指8～12 h。入院后急診進(jìn)行了斷指再植術(shù)，伴皮膚缺損者同時進(jìn)行了皮瓣移植修復(fù)。在患者知情同意的情況下將本組患者隨機分成尿激酶組130例(217指)和肝素鈉組129例(199指)。各分組治療方案經(jīng)過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論審批。

1.2 方法

2組患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)中治療方法相同，術(shù)后分別采用不同的治療方案。尿激酶組:生理鹽水500 mL中加入尿激酶10萬U，靜脈滴注，每天1次，連用5～6 d。肝素鈉組:以5%葡萄糖500 mL加肝素鈉12 500 U等比例配液后，首先以每分鐘8～12滴的速度，24 h持續(xù)靜滴;每天監(jiān)測凝血時間，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整肝素鈉輸液速度及用量，保持延長凝血時間至正常人的2倍左右以達(dá)到全身肝素化。維持肝素化量持續(xù)給藥5～6 d。一般持續(xù)使用3 d后，可發(fā)生出血現(xiàn)象，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮膚、黏膜、傷口有無出血傾向。2組術(shù)后均按相同原則常規(guī)采用如下基礎(chǔ)治療:保持安靜、清潔、空氣通暢的室內(nèi)環(huán)境，避免患者主被動吸煙;保持室內(nèi)溫度22～25℃、相對濕度55%左右;平臥位、患肢固定、持續(xù)烤燈照射患部;指導(dǎo)功能鍛煉。常規(guī)進(jìn)行血運觀察、傷口換藥、酌情全身應(yīng)用有效的抗生素、酸堿及水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜止痛治療。術(shù)后12～14 d傷口酌情拆線。術(shù)后分別觀察斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生情況、患指成活情況;出院后隨訪指導(dǎo)患指功能康復(fù)鍛煉，觀察患指活動功能恢復(fù)情況，分別比較2組的差異?；贾腹δ芑謴?fù)評價標(biāo)準(zhǔn):患指活動功能完全恢復(fù)者判斷為優(yōu);經(jīng)過再次手術(shù)整復(fù)后活動功能完全恢復(fù)者判斷為良;活動功能部分恢復(fù)者判斷為中;患指基本無活動功能者判斷為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行卡方檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血管危象發(fā)生及最終成活情況

2組分別于再植術(shù)后2～7 d出現(xiàn)了血管危象，尿激酶組血管危象發(fā)生率明顯低于肝素鈉組(P＜0.05)，經(jīng)過治療，最終成活，尿激酶組成活率明顯高于肝素鈉組(P＜0.05)，見表1。

表1 患者血管危象發(fā)生及最終成活情況

2.2 患指活動功能隨訪情況比較

2組均隨訪6～12個月，成活患指隨訪率分別為77.9%、72.9%，尿激酶組明顯優(yōu)于肝素納組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患指活動功能恢復(fù)情況

3 討論

尿激酶屬于溶栓劑，肝素鈉屬于抗凝劑。這兩種藥物最早均廣泛使用于心、腦血管疾病的治療中，后來逐漸被引入斷指再植術(shù)后的治療。尿激酶可將新鮮血栓及其機化物溶解清除，使肢體內(nèi)動、靜脈的血流量增加，從而達(dá)到溶栓、恢復(fù)血液運輸?shù)哪康?。尿激酶的使用一般采用沖擊治療，即可取得明顯療效［7-8］。肝素鈉可降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，預(yù)防血管栓塞。但肝素鈉的使用需要達(dá)到肝素化，必須采用持續(xù)給藥的方法，這就涉及到藥效實時檢驗監(jiān)測、藥物濃度實時調(diào)整的問題，加之臨床中還常常顧慮到肝素鈉易引起全身出血等嚴(yán)重副作用，一般也不宜隨意加大使用劑量，這些原因使得在臨床中很難實時保證肝素鈉達(dá)到恰當(dāng)?shù)挠行а帩舛?。因此也無法持續(xù)保證肝素鈉抗凝效果的穩(wěn)定性［9-11］。本組結(jié)果也證明了尿激酶較肝素鈉更易達(dá)到穩(wěn)定的臨床效果，能更好地預(yù)防血管危象的發(fā)生，更好地提高再植斷指的成活率。因此在臨床中我們更提倡使用尿激酶。

血液循環(huán)是組織交換的基礎(chǔ)，是提供營養(yǎng)物質(zhì)和保證供氧的根本途徑。組織創(chuàng)傷后易引起局部血流緩慢及各種局部反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增寬、細(xì)胞間液潴留、蛋白滲出、炎性細(xì)胞浸潤，以及各種體液介質(zhì)、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物的蓄積，出現(xiàn)各種炎癥反應(yīng)。這些炎癥反應(yīng)，容易造成細(xì)胞損害，造成組織粘連和瘢痕增生。只有保證局部微循環(huán)的良好狀態(tài)，才有利于促進(jìn)局部組織交換，保證氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)局部組織的恢復(fù)。本組結(jié)果中尿激酶組活動功能恢復(fù)情況優(yōu)于肝素鈉組，我們考慮主要是因為尿激酶較肝素鈉更能有效減少血管痙攣及血栓形成，保持吻合血管通暢，改善患指組織血運，促進(jìn)組織修復(fù)，由此可利于早期活動，減少組織粘連，促進(jìn)患指活動功能恢復(fù)?？梢娔蚣っ篙^之肝素鈉所具有的使用便捷性和臨床效果的穩(wěn)定性，更有利于維持局部良好的微循環(huán)，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。

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