張傳志，蔡 明，周 庾，肖楸鈳，曹洪輝，張民生，任 偉 (重慶市中醫(yī)院骨科，重慶400011)

橈骨遠端骨折是腕部常見骨折，波及關節(jié)面的橈骨遠端骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，目前許多學者主張開放復位鎖定鋼板內(nèi)固定，以期有效恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角和恢復關節(jié)面平整，盡力保留腕關節(jié)功能。我院2006年6月至2013年1月收治橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折120例，開放復位掌側鎖定鋼板內(nèi)固定術60例，手法復位小夾板外固定術60例?，F(xiàn)對兩種療法效果進行統(tǒng)計分析并報告如下。

1 資料與法

1.1 臨床資料

120例患者術前常規(guī)行腕關節(jié)正側位X線片及CT三維重建檢查，所有患者均為關節(jié)內(nèi)骨折?；颊呷朐合刃惺址◤臀唬≌咪摪鍍?nèi)固定。手法復位60例，平均年齡66.4歲，其中男26例，女34例，AO分型B型36例，C型24例;開放復位60例，平均年齡65.8歲，其中男29例，女31例，AO分型B型34例，C型26例。2組患者年齡、性別、骨折類型進行統(tǒng)計分析無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位 急診血腫麻醉下行手法復位小夾板固定，根據(jù)骨折移位方向，固定腕關節(jié)于掌屈位或背伸位，固定時間4～6周，第1周嚴密觀察遠端血供變化，前3周及時調整夾板松緊。定期行X片復查，記錄掌傾角、尺偏角和評估關節(jié)面光滑情況、骨折愈合時間，指導患者行功能鍛煉。去除夾板后繼續(xù)指導患者功能鍛煉，術畢6個月進行腕關節(jié)McBride評分。

1.2.2 開放復位內(nèi)固定 待腫脹基本消退后5 d內(nèi)手術。臂叢麻醉，取橈骨遠端掌側入路。行手法牽引復位恢復橈骨長度;C型臂X光機透視下恢復掌傾角和尺偏角，有明顯骨缺損時植入自體髂骨，用T形鎖定鋼板進行內(nèi)固定。術后前2周石膏托保護，術后第1天進行指間關節(jié)及掌指關節(jié)的主動活動，術后第1周間斷去除石膏托進行腕關節(jié)功能鍛煉。定期行X片復查，記錄掌傾角、尺偏角和評估關節(jié)面光滑情況、骨折愈合時間，指導患者行功能鍛煉。術畢6個月進行腕關節(jié)McBride評分［1］。骨折術后12個月行內(nèi)固定取出。

1.3 統(tǒng)計分析

SPSS 13.0軟件進行卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

手法復位組未出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征，術后患肢腕關節(jié)有腫脹(100%)、水皰形成(33%)，但多數(shù)1周左右腫脹緩解消退(94%)。手術病例術后傷口均Ⅰ期愈合，術后無感染、內(nèi)固定松動、腕管綜合征、正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)。經(jīng)隨訪(12～24個月，平均18個月)發(fā)現(xiàn)，2組患者在術后橈骨高度、尺偏角、掌傾角丟失方面比較，開放復位組優(yōu)于手法復位組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)，術后2組優(yōu)良率比較，開放復位組優(yōu)于手法復位組，且有統(tǒng)計學差異。2組影像資料見圖1、圖2。

表1 掌傾角、尺偏角、橈骨高度丟失結果(±s，n=60)

表1 掌傾角、尺偏角、橈骨高度丟失結果(±s，n=60)

*:與手法復位組比較，P＜0.05

組別 掌傾角丟失(°) 尺偏角丟失(°) 橈骨高度丟失(mm)2.7 ±1.2 1.7 ±1.4 0.8 ±0.6手法復位組開放復位組3.6 ±2.5 3.3 ±2.7 1.7 ±1.2

圖1 手法復位小夾板外固定X線片(患者術后早期掌傾角、尺偏角和橈骨高度較傷前明顯恢復，術后2周復查出現(xiàn)明顯丟失，幾乎和術前無差異)

圖2 開放復位掌側鋼板內(nèi)固定X線片(患者手術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度較傷前明顯改善，術后3個月骨折愈合后未見明顯復位丟失情況發(fā)生)

3 討論

橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)，多為老年骨質疏松骨折，以往多采用手法復位外固定治療，取得較好的結果，但對于關節(jié)粉碎較為嚴重、依從性較差的患者，常常出現(xiàn)復位丟失，尤其是石膏固定患者易發(fā)生“二次移位”，導致關節(jié)畸形殘留，嚴重影響腕關節(jié)功能。這種“二次移位”通常發(fā)生在小夾板固定腕背腫脹消退后，通常是術后1周左右(圖1)。橈骨遠端骨折復位按其重要程度依次為橈骨長度、關節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角［2-3］。正常情況橈腕關節(jié)軸向負荷82%通過橈骨，其余通過三角纖維軟骨復合體負重在尺骨遠端［4］。橈骨遠端高度的丟失，導致關節(jié)面的接觸應力發(fā)生改變，負荷明顯移向尺骨遠端，使三角纖維軟骨復合體的張力增加，導致尺骨撞擊的發(fā)生，大大增加遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生概率，明顯影響了橈骨遠端的治療結局。本組患者手法復位小夾板固定術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度同開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定組相比，丟失程度更明顯，相應出現(xiàn)功能評價的下降。盡管手法復位同樣可獲得較為滿意的臨床優(yōu)良率，但差評率明顯高于開放復位手術組，結果提示復位后掌傾角、尺偏角、橈骨高度的丟失和腕關節(jié)恢復情況密切相關。

手法復位小夾板外固定是祖國傳統(tǒng)骨傷醫(yī)學的優(yōu)勢，但臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)對于背側粉碎的范圍超過掌背側的50%、干骺端掌側骨折粉碎、原始骨折移位(橫向移位)大于1 cm、橈骨高度丟失大于5 mm的患者往往復位欠佳，即便復位較為滿意的患者后期常常出現(xiàn)明顯的復位丟失，導致畸形明顯，腕關節(jié)功能差，腕關節(jié)無力感明顯(圖1)，提示對此類患者開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定可能能夠提供更好的復位維持和功能保留(圖2)。隨著現(xiàn)代影像學的發(fā)展，尤其是三維CT的應用，醫(yī)生可以對橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的形態(tài)有直觀的認識，為臨床治療選擇提供更多的支持證據(jù)。目前認為背側粉碎的范圍超過掌背側的50%、干骺端掌側骨折粉碎、原始骨折移位(橫向移位)大于1 cm、橈骨高度丟失大于5 mm、合并尺骨骨折、嚴重的骨質疏松、關節(jié)面臺階大于2 mm、掌傾角向背側超過20°～25°等是提示橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折不穩(wěn)定，常常是外固定(石膏和夾板，尤其是石膏)出現(xiàn)二次移位的原因［5-6］，對于此類患者開放復位鎖定鋼板固定，支撐骨折塊，防止移位發(fā)生是提高橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折治療效果的主要選擇。本組病人中觀察到鎖定鋼板和小夾板均有一定程度的橈骨高度丟失現(xiàn)象發(fā)生，但小夾板組丟失程度明顯高于手術治療組，從而在腕關節(jié)功能差評率較高，同時推測由于橈骨高度丟失后，可能伴有橈骨遠端骨折塊的旋轉移位等原因，導致掌傾角和尺偏角出現(xiàn)丟失。

本組手術患者均采用掌側入路，有3例患者復位后透視證實背側骨缺損明顯，采取背側小切口植骨。掌側、背側入路孰優(yōu)孰劣存在爭論，筆者認為掌側入路只要在氣囊止血帶下操作，視野清晰，小心操作的情況下，對正中神經(jīng)的損傷是能夠避免的。

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