陳耀武

麗江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南麗江 674100

重癥胸外傷很容易引發(fā)呼吸窘迫綜合癥，而且其病死率很高，至一半以上，據(jù)統(tǒng)計(jì)，病死率已經(jīng)高達(dá)56%～76%[1]。成人呼吸型窘迫綜合癥是因?yàn)榇鷥斝缘姆磻?yīng)綜合癥以及全身性的炎癥反應(yīng)而引起失衡，導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。重癥胸外傷是引發(fā)ARDS的一種主要的原因，甚至能夠?qū)е禄颊叩乃劳?。因此，在臨床中，對(duì)ARDS其因素進(jìn)行分析，并能夠及時(shí)的采取合理的治療措施，進(jìn)一步降低ARDS的病死率以及死亡率都具有重要的意義。為了對(duì)重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的影響因素進(jìn)行探討，該研究即選取了該院中2007年7月—2012年8月中250例患者，對(duì)其發(fā)病因素進(jìn)行分析，并對(duì)其提出救治的措施和方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的250例患者，對(duì)其發(fā)病因素進(jìn)行分析。其中男性患者為200例，女性患者為50例；年齡在23～75歲，平均年齡在36歲；導(dǎo)致胸外傷的原因有以下幾種：摔傷20例、炸傷5例、交替事故傷害150例、銳器傷22例、四肢骨折50例、腰椎骨折60例、休克20例、內(nèi)臟損傷45例?；颊咂鋼p傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分：低于15分者有95例，15～30分的患者有125例，30～60分的有30例。其中并發(fā)有呼吸窘迫綜合癥的有85例。其發(fā)生率為34%。該病診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：患者胸外傷若嚴(yán)重，其除了對(duì)大血管、外心臟、氣管進(jìn)行處理之后，普通的給氧措施并不能對(duì)患者呼吸困難以及低氧血癥等癥狀進(jìn)行糾正；X線胸片其所顯示的肺內(nèi)存在著大量的云絮以及陰影；對(duì)患者胸部聽診具備有較為明顯的濕啰音；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，甚至致使呼吸頻率達(dá)到50次/min。此外還有嚴(yán)重的低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓PaO2僅為 45～50mmHg，氧合指數(shù)<200。

1.2 觀察項(xiàng)目

以病案記錄作為基礎(chǔ)，對(duì)可能會(huì)導(dǎo)致呼吸窘迫綜合癥的因素予以采集，包括以下幾點(diǎn)：性別、年齡、肺挫傷、慢性型肺病、腹內(nèi)臟器損傷、嘔吐誤吸、吸煙等進(jìn)行評(píng)分以及對(duì)其測(cè)量ISS值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)其采用SPSS12.0進(jìn)行處理分析，其計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，采用多因素進(jìn)行回歸分析。

2 結(jié)果

①影響重癥胸外傷并發(fā)呼吸窘迫綜合癥的因素有以下幾種：年齡高于52歲，肺挫傷、慢性肺疾病、吸煙、腹內(nèi)臟器損傷、嘔吐誤吸等。在該組患者中，年齡不同、ISS值、GCS評(píng)分等，以及是否合并有肺挫傷、慢性肺疾病、吸煙、腹內(nèi)臟器損傷等。ARDS的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響重癥胸外傷并呼吸窘迫綜合癥的因素[n（%）]

②經(jīng)過多元回歸進(jìn)行分析，其年齡高于52歲，肺挫傷、慢性肺疾病、吸煙、腹內(nèi)傷、嘔吐誤吸等。在ISS值在＞16分，以及GCS＜8分是重癥胸外傷患者并發(fā)ARDS的一種高危因素。

3 討論

重癥胸外傷是引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征ARDS的一種重要因素，其發(fā)病率以及病死率都很高[1]。所謂胸外傷即為在創(chuàng)傷之后，患者胸部以及重要的臟器等受到嚴(yán)重性損傷，出現(xiàn)肺出血、肺間質(zhì)和毛細(xì)血管充血水腫滲出、肺組織順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺通氣換氣功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，在受傷后24 h內(nèi)，可能就會(huì)發(fā)展成為急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。該種疾病的體征往往會(huì)被胸外傷以及合并癥所掩蓋，導(dǎo)致延誤對(duì)疾病的診斷而對(duì)患者造成不利影響[2]。因此，對(duì)呼吸窘迫綜合征其高危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有重要的意義。

3.1 損傷程度

重癥胸外傷往往會(huì)存在多發(fā)肋骨骨折以及合并腹內(nèi)臟器的損傷，在研究中[3]已經(jīng)表明，ARDS的發(fā)生于ISS成正比。因?yàn)樾赝鈧颊咂渌麚p傷以及并發(fā)癥可能會(huì)使得肺內(nèi)的組織膨脹而受限，這就導(dǎo)致肺泡表面的活性物質(zhì)可能會(huì)減少，造成肺泡塌陷，使得肺泡的有效通氣量以及內(nèi)部組織的有效通氣量均減少，進(jìn)而引發(fā)高碳酸血癥以及低氧血癥，這就使得ARDS的發(fā)生率增加。

3.2 年齡因素

對(duì)于年齡過大的患者，尤其是對(duì)于一些老年患者來說，其身體內(nèi)部的很多組織以及臟器功能均減退，而且伴有慢性疾病，這就意味著重癥胸外傷可能會(huì)使得患者其胸廓以及肺部的順應(yīng)性降低，而且可能會(huì)加重其自身肺部原有的疾病，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致因?yàn)闅怏w的彌散而發(fā)生一種嚴(yán)重性的障礙，致使產(chǎn)生ARDS[3]。在該組相關(guān)研究中，已經(jīng)證明ARDS其與年齡以及ISS值均有呈現(xiàn)正相關(guān)。此外，對(duì)于老年人來說，其胸外傷的損傷不應(yīng)該因?yàn)镮SS值較低，而對(duì)其傷情的程度是否嚴(yán)重予以忽視。老年患者可能因?yàn)槠渥陨矸尾块L期存在炎癥，導(dǎo)致在發(fā)生創(chuàng)傷之后，其身體內(nèi)部的炎癥也就釋放的比較多，進(jìn)而引發(fā)呼吸窘迫綜合征。

3.3 患者胃內(nèi)容物

在該研究中已經(jīng)證實(shí)嘔吐誤吸是一種產(chǎn)生ARDS的重要高位因素[3]。嘔吐誤吸能夠?qū)е路闻輷p傷，以及使得血漿可能會(huì)滲入進(jìn)肺泡腔以及肺間質(zhì)。在被吸入胃液之后，其PH值僅為2.5，可能會(huì)促使肺泡型的細(xì)胞壞死或者是對(duì)毛細(xì)血管以及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，更或者是直接將表面性的活性物質(zhì)滅活，而導(dǎo)致肺部不張。

3.4 肺挫傷以及慢性型肺疾病

對(duì)老年患者來說，主要是因?yàn)槠渖眢w內(nèi)部肺部組織慢性炎癥的長期存在，尤其是吸煙者由于其煙齡較長，這就容易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥。肺挫傷尤其是出血或者是肺組織出血。在血管的滲透性增加以及有血管其活性物質(zhì)的釋放中，在其局部以及周圍組織中可能會(huì)引起水腫現(xiàn)象[4]，甚至是肺不張，進(jìn)一步導(dǎo)致出現(xiàn)一種低氧血癥。在研究中證明，肺挫傷是一種胸外傷發(fā)生呼吸窘迫綜合癥重要以及高危因素。所以，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠?qū)粑辣３滞〞?，充分的排痰以及供氧。若有必要，則應(yīng)該實(shí)行氣管切開手術(shù)，盡早使用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行通氣。

該文研究資料顯示，是否合并有肺挫傷、慢性肺疾病、吸煙、腹內(nèi)臟器損傷等，均是重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的高危影響因素，且一般ISS值≥16分，GCS的評(píng)分<8分，臨床救治重癥胸外傷患者中應(yīng)對(duì)以上相關(guān)情況做好嚴(yán)密的檢查或觀察，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀或情況，要及時(shí)對(duì)癥處理，以防止發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥，直接危及患者的生命?？傊谂R床中，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，能夠準(zhǔn)確并及時(shí)的進(jìn)行血?dú)獾姆治?，然后?duì)患者的病情做出一種準(zhǔn)確的判斷，以降低呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。

[1]郭發(fā)良,閻紅霞,蔡偉飛,等.嚴(yán)重胸外傷并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征的早期預(yù)測(cè)、診斷與治療(附18例報(bào)告)[J].中國綜合臨床,2009(8):12-24.

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