殷 偉

武定縣人民醫(yī)院外二科，云南楚雄 651600

隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，其簡單、高效、微創(chuàng)、可視操作等特點，使得輸尿管鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。由于輸尿管鏡的實際操作對技術(shù)的要求較高，加之各種因素的影響，輸尿管鏡應(yīng)用時發(fā)生術(shù)中困難的報道時有發(fā)生，有些甚至還產(chǎn)生了非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何在實際應(yīng)用中有效地應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)，減少術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術(shù)的成功率越來越受到重視。為探討輸尿管鏡術(shù)中并發(fā)癥的原因和處理方法，該院2008年5月—2012年1月間應(yīng)用輸尿管鏡對180例患者進(jìn)行了檢查和治療，效果顯著，但是其中有15例患者出現(xiàn)了術(shù)中困難。筆者總結(jié)了術(shù)中困難的處理思路及方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的180例應(yīng)用輸尿管鏡檢查和治療的患者資料，其中，男性患者96例，女性患者84例，患者年齡介于15～78歲，平均年齡（33±6）歲。284例患者主要患有輸尿管梗阻、結(jié)石、狹窄、腫瘤等疾病，其中，有142例患者為輸尿管結(jié)石，5例患者為輸尿管扭曲和器質(zhì)性梗阻，11例患者為輸尿管狹窄，22例患者行輸尿管鏡檢查。見表1。

表1 應(yīng)用輸尿管鏡檢查和治療的類型及病例數(shù)（例）

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前行硬膜外麻醉或腰麻，選擇F8/9.8輸尿管硬鏡，水壓擴張采用微電腦灌注泵，入鏡時輔助使用F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲。手術(shù)過程中，采用鈥激光碎石技術(shù)對輸尿管結(jié)石碎石，并通過應(yīng)用異物鉗清理結(jié)石?；颊咴谑中g(shù)后，在其輸尿管處置雙J管，留置時間3周左右。若患者為輸尿管狹窄情況，則直接采用輸尿管導(dǎo)管或者選擇輸尿管鏡鏡體擴張。若患者結(jié)石進(jìn)入腎盂，則鈥激光碎石手術(shù)后增加ESWL治療?；颊邽檩斈蚬苣[瘤時，先取該部位病體標(biāo)本作組織活檢，待證實后行開放手術(shù)。

2 結(jié)果

180例應(yīng)用輸尿管鏡術(shù)患者中，出現(xiàn)術(shù)中困難的患者比例為8.3%，有15例，術(shù)后轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者有7例。術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂的患者有4例。7例轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者中，有1例入鏡失??；5例上鏡困難，不能至病變處；1例患者輸尿管穿破。

3 討論

現(xiàn)階段，因為輸尿管鏡術(shù)獨有的特點，在臨床上被廣泛采用。但也因為一些影響因素，導(dǎo)致了并發(fā)癥的發(fā)生，沒有達(dá)到預(yù)期中的療效。方克偉等對輸尿管鏡術(shù)過程中找不到輸尿管口的案例進(jìn)行了統(tǒng)計，其發(fā)生率較低，約為0.7%左右[1]。他認(rèn)為，導(dǎo)致輸尿管口視野不清的原因常見為粘膜充血水腫、輸尿管口位置異?；蛘咔傲邢僦腥~增生突入膀胱遮掩。因此，在實際輸尿管鏡術(shù)時，要保證術(shù)野清晰，避免盲目用導(dǎo)絲或者導(dǎo)管刺探膀胱粘膜。但是對于輸尿管口辨認(rèn)難度較大的患者，可從健側(cè)管口著手，或者借助于膀胱鏡獲取更大、更清晰的視野。

另外，李浩[2]等通過對186例輸尿管結(jié)石的患者輸尿管鏡碎石和取石治療資料的分析，深入探討了輸尿管鏡檢失敗的原因及防治方法。他認(rèn)為，輸尿管扭曲、輸尿管結(jié)石上移是輸尿管鏡操作失敗的重要原因。但是，只要做充分的術(shù)前準(zhǔn)備,改進(jìn)術(shù)中碎石的細(xì)節(jié)及技巧，充分提高并發(fā)癥預(yù)防的重視力度,熟練掌握碎石的各項操作，能夠降低碎石手術(shù)輸尿管鏡引入產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率。從該院收集的180例患者資料可知，輸尿管鏡術(shù)困難的有7例，成功5例，并發(fā)癥發(fā)生幾率處在較低水平。

輸尿管鏡術(shù)進(jìn)鏡困難產(chǎn)生的原因多見于壁段結(jié)石嵌頓、輸尿管壁段方向角度過大或者由于某些原因?qū)е螺斈蚬芸谖恢冒l(fā)生改變[3]。對于這種情況，一般可提高水壓灌注強度，待輸尿管口有一定擴張程度后，再將引導(dǎo)管置入，然后再進(jìn)鏡。若遇結(jié)石，可在鈥激光擊碎和清除結(jié)石后再進(jìn)鏡；置鏡困難多是由于輸尿管口狹窄或者痙攣而產(chǎn)生，避免冷水灌注可緩解輸尿管痙攣[3]?；颊咝薪Y(jié)石碎石時，輸尿管是否能順利置入輸尿管鏡并到達(dá)結(jié)石部位是碎石操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在行碎石環(huán)節(jié)時，應(yīng)該保證輸尿管鏡成功置入。在該研究收集的病例資料中，輸尿管結(jié)石患者案例數(shù)量有142例，占總病例數(shù)的73.9%。置鏡時，有3例輸尿管結(jié)石患者出現(xiàn)了置鏡困難，不能進(jìn)入輸尿管開口。通過采取相關(guān)措施，3例輸尿管結(jié)石患者均順利置鏡。

在該研究中，為解決輸尿管口狹窄導(dǎo)致的置鏡困難，該院在采用傳統(tǒng)的下壓上挑法及內(nèi)旋抖動法效果不佳后，選擇雙導(dǎo)管法進(jìn)鏡，效果頗佳。

導(dǎo)致上鏡困難的原因，筆者認(rèn)為主要常見于以下幾種：①輸尿管扭曲。輸尿管扭曲會使引導(dǎo)管不能上行，此時應(yīng)該使用斑馬導(dǎo)絲通過扭曲段后再引導(dǎo)鏡體上行，若在采取各種方式后，仍無法上行，應(yīng)該終止內(nèi)鏡術(shù)；②輸尿管痙攣。導(dǎo)致輸尿管痙攣的原因多是由于輸尿管粘膜損傷、灌注水過冷或者麻醉不全而致。痙攣時，不可強行退鏡或者上鏡；③輸尿管狹窄。輸尿管狹窄可采用球囊擴張后再上鏡，若患者的輸尿管長段關(guān)閉狹窄硬化，上鏡無法實現(xiàn)時，應(yīng)中止內(nèi)鏡手術(shù)；④息肉、肉芽等遮擋或者包裹。術(shù)中，可稍加大灌注水壓，仔細(xì)找到結(jié)石，再行碎石、取石。息肉遮擋視野時，可先將遮擋的部分息肉鉗去再碎石。碎石過程中，要防止術(shù)中結(jié)石上移或返回腎盂。上移的結(jié)石不可簡單地轉(zhuǎn)開放手術(shù)，可先用ESWL補充治療。在該研究中，結(jié)石上移至腎盂的患者有4例，1例因結(jié)石上移轉(zhuǎn)開放手術(shù)。