王 維，馬躍文，楊 巍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng)110001)

有研究顯示，55% ～75%的腦卒中偏癱患者遺留上肢功能障礙［1］，一直以來(lái)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)對(duì)于腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的康復(fù)效果不理想。近年來(lái)，在這方面涌現(xiàn)出許多新的治療技術(shù)和方法，鏡像療法便是其中之一。鏡像療法是指讓患者利用鏡盒裝置，看著健手活動(dòng)的影子，想象患手在活動(dòng)，再通過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練完成此動(dòng)作的治療方法。本文旨在探討鏡像療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能和手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年9月—2013年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院，首次發(fā)病的腦卒中偏癱患者40 例。選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;(2)頭CT 或MRI 診斷為腦出血或腦梗死，首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在1年以內(nèi)，伴有偏癱，生命體征穩(wěn)定;(3)坐位平衡1 級(jí)或1 級(jí)以上，患側(cè)上肢Brunnstorm 分期Ⅱ期以上、Ⅳ期以下，肌張力Ashworth 分級(jí)2 級(jí)或2 級(jí)以下;(4)排除意識(shí)喪失、交流困難和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。隨機(jī)分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組20 例，對(duì)照組男10 例，女10 例，年齡40 ～60 歲，平均年齡51 歲，左側(cè)偏癱6 例，右側(cè)偏癱14例;康復(fù)組男13 例，女7 例，年齡35 ～63 歲，平均年齡50 歲，左側(cè)偏癱10 例，右側(cè)偏癱10 例。兩組患者一般資料差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括金博瑞(3次/d，30 mg/次口服)改善腦代謝、思考林(3 次/d，1 粒/次口服)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、恩必普(4 次/d，0.1 g/次口服)促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)等以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)療法、物理因子療法等?？祻?fù)組增加鏡像療法。并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，選擇安靜的環(huán)境，訓(xùn)練前糾正異常肌緊張，抑制異常姿勢(shì)。

具體方法:患者坐于桌前，桌上垂直放一35 cm×35 cm 的鏡子于兩上肢之間，鏡子正面朝向健側(cè)，背面朝向患側(cè)，讓患者觀察鏡子中健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像，想象成患側(cè)肢體在運(yùn)動(dòng)，然后要求患側(cè)肢體做與健側(cè)相同的動(dòng)作，如果患者無(wú)法完成，由治療師輔助完成。治療時(shí)要求設(shè)計(jì)的動(dòng)作包含以下6 個(gè)基本動(dòng)作:肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈曲伸展、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸和橈偏尺偏、手指抓握和伸展以及拇指外展。需要注意，治療時(shí)讓患者將注意力集中于鏡子正面，視線避開健手，使患者感覺(jué)是患手在做動(dòng)作。治療20 min/次，2 次/d，每周5 d ，連續(xù)4 周。

1.3 評(píng)定方法

在治療前及治療2 周后、4 周后采用Fugl -Mayer 量表［3］(fugl mayer assessment，F(xiàn)MA)上肢部分、STEF(簡(jiǎn)易上肢機(jī)能檢查量表)、Barthel 指數(shù)(barthel index，BI)對(duì)兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。

Fugl-Mayer 量表:通過(guò)對(duì)患者的反射活動(dòng)、屈肌伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、腕功能、手功能的協(xié)調(diào)能力與速度運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分對(duì)其上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。上肢共33 項(xiàng)，滿分66 分，得分越高，功能越高。各單項(xiàng)無(wú)動(dòng)作為0 分，部分完成為1 分，完成為2分。

STEF 檢查:共10 項(xiàng)內(nèi)容，依次為拿大球、拿中球、拿大方塊、拿中方塊、拿木圓片、拿小方塊、拿人造革片、拿金屬片、拿小球、拿金屬棒，從一指定位置拿起放至另一指定位置，記錄從動(dòng)作開始到結(jié)束的時(shí)間，以此評(píng)分。該項(xiàng)檢查主要評(píng)定手指的抓握、對(duì)掌、拇指對(duì)捏、側(cè)捏等功能。

Barthel 指數(shù)評(píng)分:包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走，共10 項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)幫助的程度分為5 個(gè)等級(jí)(完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立)，滿分100 分，分值越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)治療，兩組患者上肢功能、手功能及日常生活活動(dòng)能力較治療前均有改善(P ＜0.01)，且康復(fù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較差異均有顯著性意義(P ＜0.01)。見表1。

3 討 論

鏡像療法是透過(guò)視覺(jué)反饋，即患者通過(guò)觀察鏡子中健側(cè)肢體成像，激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。鏡像神經(jīng)元是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經(jīng)元，它廣泛存在于多個(gè)腦區(qū)，并參與動(dòng)作的理解、模仿、共情、社會(huì)認(rèn)知等認(rèn)知活動(dòng)。腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)依靠重組受損區(qū)域大腦的程序［4］，大腦關(guān)于動(dòng)作計(jì)劃和執(zhí)行的區(qū)域在觀看和想象動(dòng)作時(shí)會(huì)被激活，即鏡像神經(jīng)元被激活，從而通過(guò)功能重組來(lái)補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)缺陷。正是由于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的特殊反饋?zhàn)饔?，鏡像療法近年來(lái)被廣泛運(yùn)用到康復(fù)治療中。Altschuler等［5］將鏡像療法用于腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的治療，取得良好治療效果。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較Tab 1 Two groups of patients before and after treatment the score results comparison (分， ± s)

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較Tab 1 Two groups of patients before and after treatment the score results comparison (分， ± s)

與組內(nèi)治療前比較，1)P ＜0.01，2)P ＜0.05;與對(duì)照組治療后同期比較，3)P ＜0.05

組別 FMA 評(píng)分 STEF 評(píng)分 BI 評(píng)分康復(fù)組(n=25)治療前 26.10 ±17.37 36.33 ±6.51 45.91 ±14.56治療2 周后 36.37 ±16.361) 58.75 ±7.571)3) 57.33 ±15.261)3)治療4 周后 44.36 ±14.581)3) 73.32 ±8.811)3) 67.50 ±13.481)3)對(duì)照組(n=25)治療前 25.85 ±16.68 37.12 ±7.12 44.02 ±12.56治療2 周后 30.24 ±13.902) 40.54 ±6.821) 55.51 ±12.722)治療4 周后 38.45 ±13.392) 48.36 ±8.642) 60.21 ±15.722)

另外，有研究顯示，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比單側(cè)效果顯著［6］，這主要是由于雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)均得到激活［7］，皮質(zhì)間的抑制減弱［8］，從而使患者的神經(jīng)功能得以重組。鏡像療法中，患者注視鏡中影像，以為是患側(cè)在動(dòng)，獨(dú)立或在治療師幫助下，健側(cè)與患側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，即所謂的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

本研究結(jié)果提示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加鏡像療法，對(duì)腦卒中偏癱患者的上肢功能和手功能改善有很大幫助，明顯優(yōu)于只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組，說(shuō)明鏡像療法可改善腦卒中偏癱患者上肢功能及手功能。同時(shí)在研究中發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組STEF評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明鏡像療法還能改善上肢遠(yuǎn)端能力，對(duì)手功能恢復(fù)有積極作用。

綜上所述，鏡像療法作為一種新的康復(fù)治療技術(shù)，對(duì)改善腦卒中偏癱患者上肢功能和手功能有一定療效。本研究不足之處是樣本量較小，時(shí)間較短，還需對(duì)不同程度、不同時(shí)期患者做更細(xì)致的研究。

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