楊有琴，徐鳳芹

由于抗生素的廣泛使用，近年來細菌耐藥呈上升趨勢，多重耐藥和泛耐藥日趨嚴重，使感染性疾病治療陷入困境。因此，開展細菌耐藥監(jiān)測對指導臨床合理用藥和有效控制院內感染有重要意義。為此，筆者對2012年我院臨床分離的常見革蘭陰性桿菌藥敏試驗結果進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 2012年從本院住院患者送檢的各類標本所分離出的所有細菌，共724株革蘭陰性桿菌。

1.2 質控菌株 大腸埃希氏菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC70060)。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行采集，使用符合質控標準的培養(yǎng)皿，VITEK 2 compact全自動微生物鑒定儀進行培養(yǎng)鑒定，GN09鑒定卡，AST-GN藥敏卡。部分生化鑒定試劑及KB紙片由天津金章公司提供。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用WHO細菌耐藥性監(jiān)測網提供的WHONET軟件進行數據統(tǒng)計與分析。

2 結果

2.1 菌株分布情況 2012年我院住院患者標本共檢出革蘭陰性桿菌724株，其中，銅綠假單胞菌230株(31.8%)，大腸埃希菌220株(30.4%)，肺炎克雷伯桿菌132株(18.2%)，鮑曼不動桿菌40株(5.5%)，陰溝腸桿菌26株(3.6%)，奇異變形桿菌22株(3.0%)，嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌20株(2.8%)，其他34株(4.7%)。見表1。

2.2 常見致病革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率高，產ESBLs菌株耐藥性明顯高于非產ESBLs的菌株，亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦敏感性最好;哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦用于銅綠假單胞菌敏感性高;鮑曼不動桿菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林敏感性在20%以下;嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明的敏感性較高。見表1。

3 討論

本研究結果顯示，大腸埃希菌產ESBLs菌株為55.0%，產ESBLs菌株是造成頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物耐藥率增高的主要原因。碳青酶烯類抗生素的抗菌譜廣、抗菌活性強，尤其對產超廣譜β-內酰胺酶和頭孢菌素酶(AmpC)的細菌感染有很好的治療效果。目前碳青霉烯類如亞胺培南和美羅培南抗菌，是治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起的嚴重感染的最佳選擇［1］。但近幾年世界陸續(xù)出現(xiàn)耐藥菌株，肺炎克雷伯碳青酶烯酶是目前引起腸桿菌科細菌對碳青酶烯類抗生素耐藥的主要原因［2］。2010年6月美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)重新修訂了亞胺培南、美羅培南和厄他培南的藥敏折點值，規(guī)定亞胺培南和美羅培南抑菌圈大于或等于23 mm為敏感，該修訂更加有利于監(jiān)測腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性，為臨床合理使用該類抗菌藥物提供參考。

肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院內感染的主要致病菌之一［3］。肺炎克雷伯桿菌產生β-內酰胺酶，尤其是產ESBLs是其發(fā)生對β-內酰胺酶類藥物高水平耐藥的主要原因之一［4］。如表1所示，232株肺炎克雷伯菌中產ESBLs占43.1%，其耐藥性明顯高于非產ESBLs的菌株。建議治療時首選頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦，對重癥患者可首選亞胺培南。

銅綠假單胞菌對多種抗生素天然耐藥，并且容易在使用抗生素后發(fā)生獲得性耐藥。本研究結果顯示，氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢替坦具有良好的抗菌活性，哌拉西林/他唑巴坦其耐藥性低于碳青霉烯類。資料報道［5］銅綠假單胞菌產獲得性金屬β-內酰胺酶(IMP或VIM酶)與大量使用亞胺培南有關。因此，建議臨床懷疑銅綠假單胞菌感染時可以先經驗性選用青霉素、頭孢菌素加β-內酰胺酶抑制藥復合抑制劑，亞胺培南作為二線用藥，避免誘導篩選出高耐藥菌株［6］。

由于臨床大量應用廣譜抗生素，以鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌。當患者實施氣管插管、氣管切開、機械通氣等介入性治療時，患者整體防御機制造成破壞，正常菌群的定植、移位增多，易感性大大增加［7］。本研究顯示，阿米卡星、左旋氧氟沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南的耐藥率低于30%。胡永林等［8］進行的藥敏試驗表明，米諾環(huán)素對鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出高度的敏感性(100.0%)。故針對泛耐藥鮑曼不動桿菌，米諾環(huán)素可作為首選藥物。而對碳青酶烯類天然耐藥的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方新諾明的敏感性較高，對加酶抑制劑的復合制劑有較好的抗菌活性，對其他藥物高度耐藥，應引起臨床足夠重視［9］。

表1 2012年某醫(yī)院常見致病革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

革蘭陰性桿菌是臨床常見致病菌，且耐藥情況日趨嚴重。細菌耐藥性監(jiān)測是臨床了解細菌分布和耐藥狀態(tài)變化的重要途徑，可以更好地指導抗菌藥物的合理應用。合理應用抗菌藥物又是防止細菌耐藥的根本措施。

［1］王金果，余方友.革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥率的變遷［J］.中國抗生素雜志，2008，33(5):300-302.

［2］楊青，杜小幸，俞云松，等.5種藥敏方法檢測產KPC酶腸桿菌科細菌對碳青酶烯類抗生素的耐藥性［J］.浙江檢驗醫(yī)學，2008，6(4):3-5.

［3］殷春紅，夏培元，王仙園.2002-2003年院內感染肺炎克雷伯菌耐藥性的分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2006，27(4):354-355.

［4］王瑤瑤.158例肺炎克雷伯菌耐藥性分析［J］.中國實用兒科雜志，2009，24(6):480-481.

［5］卓超，黃文祥，盛家琦，等.重癥監(jiān)護病房革蘭陰性桿菌連續(xù)六年耐藥性監(jiān)測研究［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(11):752-756.

［6］侯嘉，邱潔，鄭西衛(wèi)，等.呼吸內科病房常見革蘭陰性桿菌的構成及耐藥性分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9(1):83-85.

［7］李金林，王娟娟，周姚，等.ICU內顱腦損傷者鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的監(jiān)測與控制［J］.中國基層醫(yī)藥，2007，14(11):1851-1852.

［8］胡永林，陳澤慧，劉鳳.米諾環(huán)素對高耐藥菌株的藥敏結果分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7(21):2400-2401.

［9］劉春貴.淺析細菌耐藥性.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(20):170-171.