張賓，袁水斌，蔡敏，李琳，王勛松

(江西省腫瘤醫(yī)院1、院感科；2、檢驗(yàn)科，江西南昌330029)

270株來自腫瘤患者的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析

張賓1，袁水斌1，蔡敏1，李琳1，王勛松2

(江西省腫瘤醫(yī)院1、院感科；2、檢驗(yàn)科，江西南昌330029)

目的探討惡性腫瘤患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染情況和特征。方法對(duì)我院2012年1月至12月270株分離于惡性腫瘤患者的鮑曼不動(dòng)桿菌的感染情況及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果270株來自惡性腫瘤患者的鮑曼不動(dòng)桿菌感染占全年鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的89.7%(270/301)。221株(81.9%)來源于痰液標(biāo)本，呼吸內(nèi)科感染占23.7%(64/270)居多，感染部位以下呼吸道為主，肺癌患者占50.4%(136/270)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦最敏感(96.5%)，耐藥率僅為1.1%，其次亞胺培南耐藥率為11.5%。對(duì)頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥率分別為96.7%、93.0%，對(duì)氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)和喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)的耐藥率均未高于20%。結(jié)論鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物已產(chǎn)生多重耐藥性，應(yīng)重視該菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè)，防止多重耐藥菌株的播散，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

惡性腫瘤；鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumanii，Ab)在外界環(huán)境中廣泛存在，是人類皮膚、呼吸道、胃腸道、生殖道的正常菌群，是醫(yī)院感染最主要的條件致病菌之一[1]；隨著免疫制劑和大量廣譜抗菌藥物臨床上的廣泛應(yīng)用，以及介入性醫(yī)療手段的采用，多重耐藥菌株感染病例有所增加，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，在不動(dòng)桿菌屬中分離率最高[1]，現(xiàn)對(duì)2012年1月至12月我院鮑曼不動(dòng)桿菌的分離情況及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源選擇我院270例惡性腫瘤出院患者為研究對(duì)象，其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中均有鮑曼不動(dòng)桿菌存在，所有菌株系患者的痰液、咽拭子、耳試子、分泌物、血液、胸水，均剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》分離培養(yǎng)[2]，細(xì)菌鑒定采用德國(guó)西門子WALKAWAY40全自動(dòng)細(xì)菌分析儀。

1.3 藥敏試驗(yàn)MIC稀釋法，根據(jù)CLSI(2012年版)標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。所用試劑盒均購(gòu)自西門子公司，質(zhì)量符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 分析方法采用細(xì)菌藥敏分析軟件Whonet5.5對(duì)資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在270例被查對(duì)象中，男性210例，女性60例，年齡范圍13歲～85歲，平均年齡60.9歲。有39.3%接受過放療、49.6%接受過化療、43.3%接受手術(shù)、18.1%的患者使用了呼吸機(jī)，43.3%留置導(dǎo)尿，92.9%PICC置管；其中＞60歲老年患者占55.9%,40.7%伴有其他慢性疾??；所有患者均使用了抗菌藥物治療，48.5%的患者使用了二聯(lián)及以上抗菌藥物治療。

2.2 標(biāo)本的分布所有標(biāo)本類型中痰液比例最高，占81.9%(221/270)，其次咽試子9.6%(26/270)和分泌物5.6%(15/270)。臨床科室在呼吸內(nèi)科檢出率最高，占23.7%(64/270)、其次胸外科和放療一科，分別為17.2%(48/270)、11.5%(31/270)。腫瘤患者分布以肺癌患者居多，占50.4%(136/270)，鼻咽癌、食管癌及淋巴瘤占構(gòu)成比分別為14.8%(40/270)、8.2% (22/270)、7.8%(21/270)。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果270株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦最為敏感，耐藥率僅為1.1%,其次亞胺培南、阿米卡星耐藥率為11.5%和13.7%；對(duì)頭孢西丁、頭孢唑啉抗菌藥物的耐藥率均分別為93.0%、96.7%。其中多重耐藥的有32株，占11.9%。藥敏結(jié)果見表1。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果：感染科室分布中呼吸內(nèi)科占23.7%，胸外科占17.2%，放療一科占11.5%。分離菌株均來自腫瘤患者的痰、咽試子、分泌物等,其中從痰及支氣管吸出鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本占總數(shù)的81.9%。34例感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌惡性腫瘤的患者，下呼吸道感染患者占64.7%(22/34)，說明我院鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染以下呼吸道為主。有資料表明下呼吸道感染肺癌患者中43%發(fā)生醫(yī)院感染[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌、鼻咽癌、食管癌和淋巴瘤四種疾病的鮑曼不動(dòng)桿菌感染人數(shù)占81.1%(219/270)，其中肺癌(50.4%)所占比例最大，與文獻(xiàn)相符[3]。說明惡性腫瘤患者，特別是晚期患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染率高，這主要由于惡性腫瘤患者本身免疫功能異常，化療造成骨髓抑制、外周血白細(xì)胞減少，以及腎上腺素、免疫抑制劑、化療藥物的應(yīng)用進(jìn)一步降低了機(jī)體的免疫功能、細(xì)胞吞噬功能及生理性防御屏障作用。其次由于惡性腫瘤患者住院時(shí)間長(zhǎng)，大量使用抗生素，侵入性操作增多，破壞了機(jī)體的防御屏障，使呼吸道分泌功能減弱。第三，老年腫瘤患者(占55.9%)作為鮑曼不動(dòng)桿菌感染監(jiān)控的重點(diǎn)人群，由于自身抵抗力弱，呼吸防御能力退化，極易造成痰淤積，且老年患者常伴有基礎(chǔ)疾病(占40.7%)，加之放、化療和各種侵襲性操作，引起呼吸道反復(fù)感染而發(fā)生醫(yī)院感染，這就導(dǎo)致肺部腫瘤科室鮑曼不動(dòng)桿菌感染率明顯高于其他科室。

表1 270株腫瘤患者鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果[n(%)]

耐藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥率分別為96.7%、93.0%，這是因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢一、二代天然耐藥[4]，對(duì)三、四代頭孢菌素以及對(duì)青霉素類抗生素的耐藥率也達(dá)80%[5]以上。其耐藥機(jī)制包括誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變及外膜蛋白的通透性的降低而導(dǎo)致耐藥，而β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生在鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性中最為重要有關(guān)[6]。本調(diào)查肺部腫瘤科感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，大多數(shù)患者使的用過3代頭孢類抗生素，并且2～3種抗生素同時(shí)使用，使之產(chǎn)生大量耐藥菌株，而成為感染的高發(fā)科室。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦呈高敏感(96.5%)，其耐藥率最低(1.1%)，其次亞胺培南耐藥率僅為(11.5%)，這可能與舒巴坦是較強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能抑制包括超光譜在內(nèi)的多種β-內(nèi)酰胺酶，與青霉素類和頭孢菌素類聯(lián)合使用，也能降低藥物對(duì)多種菌的MIC值，從而增強(qiáng)其抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南往往是醫(yī)院感染的首選藥物，但隨著亞胺培南的廣泛使用，其耐藥率亦有上升趨勢(shì)。

對(duì)氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)的耐藥率分別為20.0%、13.7%，其耐藥機(jī)制主要是外膜蛋白通透性降低及修飾酶的產(chǎn)生[7]。對(duì)喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)的耐藥率分別為19.3%和17.8%，其耐藥主要是病原菌通過DNA螺旋酶A和B亞單位變異或細(xì)胞外膜蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少產(chǎn)生的[8]。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物已產(chǎn)生多重耐藥性，應(yīng)重視該菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè)，防止多重耐藥菌株的播散，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

[1]馬序竹,呂媛,張佳,等.耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌耐用性及OXA碳?xì)涿瓜┟笝z測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011,27(4):268-271.

[2]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006：827-830.

[3]王紹奎,熊紅梅,邱欽紅,等.肺癌合并感染252例臨床分析[J].腫瘤防治雜志,2005,12(2)：155.

[4]Zhou H,Yan CQ,Yu YS.Clonal spread of imipenem-resistant Acinetobacter baumanniiamong different cities of China[J].JClin Microboil，2007,45(12):4054-4057.

[5]劉秀梅.2010年至2012年204株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布特征及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)學(xué),2013,31(1):95-96.

[6]候盼飛,應(yīng)春妹,汪雅萍,等.耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶研究[J].中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(4):285-287.

[7]金海勇,錢小毛.下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染株耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(4):94-96.

[8]周華,皮博睿,俞云松.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的挑戰(zhàn)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(1):4-5.

R738，R631，R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2013)05-0440-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.012

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：20063179)

張賓，女，1963年生，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主要從事醫(yī)院感染管理。