高郁平，趙正軍，丁 慧

(揚(yáng)州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇揚(yáng)州225002)

重癥監(jiān)護(hù)病房患者肺部感染病原菌分布及耐藥性分析

高郁平，趙正軍，丁 慧

(揚(yáng)州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇揚(yáng)州225002)

目的了解醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者肺部感染病原菌分布及耐藥情況為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查總結(jié)2011年1月至2012年12月ICU患者肺部感染116株病原菌的培養(yǎng)鑒定及藥敏結(jié)果并進(jìn)行分析。結(jié)果116株病原菌中以革蘭陰性桿菌為主占57.8%，其次為真菌占30.2%和革蘭陽性球菌占12.1%。藥敏結(jié)果提示真菌對藥物的耐藥率較低，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的耐藥率很高，且多重耐藥菌株在不斷增加。結(jié)論ICU患者肺部感染病原菌近兩年以革蘭陰性菌、真菌為主，且耐藥形勢嚴(yán)峻。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合監(jiān)測結(jié)果合理用藥。

重癥監(jiān)護(hù)病房；肺部感染；病原菌；耐藥性

ICU集中了全院各科的危重患者，醫(yī)院內(nèi)感染率比普通病房高，其中以肺部感染居首位[1]。本文對我院近兩年ICU患者肺部感染的病原菌和耐藥情況進(jìn)行回顧性分析為臨床醫(yī)生控制感染提供合理依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源2011年1月至2012年12月ICU肺部感染患者116例的痰培養(yǎng)陽性菌株116株(剔除同一患者重復(fù)菌株)，男65例，女53例，平均年齡69.7歲，患者確診標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。

1.2 分離鑒定采用VITEK-32型全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)，培養(yǎng)基來自鄭州博塞生物技術(shù)有限公司，生化鑒定試劑來自杭州天和生物試劑公司。真菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏檢測試劑盒來自珠海市麗拓發(fā)展有限公司。按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[3]要求，標(biāo)本分別接種于血平板，麥康凱和巧克力平板，置普通培養(yǎng)箱和5%CO2培養(yǎng)箱孵育48h取典型菌落進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3 藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片和M-H培養(yǎng)基來自杭州天和生物試劑公司，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照CLSI2010標(biāo)準(zhǔn)判讀[4]。

1.4 質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，均來自江蘇省臨檢中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布分離出的116株分離菌中革蘭陰性桿菌占57.8%，其次是真菌占30.2%，革蘭陽性球菌占12.1%。各種病原菌分布見表1。

表1 116株病原菌種類分布構(gòu)成

2.2 主要病原菌的耐藥情況

2.2.1 革蘭陰性桿菌的耐藥情況見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用12種抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2真菌的耐藥情況見表3。

表3 35株念珠菌對6種抗真菌藥物的耐藥率

2.2.3 革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。藥敏試驗(yàn)青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率較高分別為100%，75%，66.7%，復(fù)方新諾明，利福平的耐藥率較低分別為25%和33.3%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為41.7%，MRSA對常用抗菌藥的耐藥率超過50%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。

3 討論

ICU患者年齡較大，有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低，長期使用抗生素，接受過侵入性操作等等這些特點(diǎn)使患者更容易引起醫(yī)院內(nèi)肺部感染，出現(xiàn)多重耐藥菌，與感染敏感菌相比感染多重耐藥菌患者有更高的死亡率和治療成本。

非發(fā)酵菌中的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是常見的院內(nèi)感染條件致病菌也是ICU患者肺部感染的主要病原菌之一。調(diào)查研究顯示鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦，多黏菌素B的耐藥率較低分別為19.0%和14.3%，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦，多黏菌素B的耐藥率較低為15.4%。因?yàn)轷U曼不動桿菌和銅綠假單胞菌能產(chǎn)生金屬β－內(nèi)酰胺酶，此酶能滅活碳?xì)涿赶╊愃幬?，而舒巴坦能抑制此酶，所以頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)金屬酶非發(fā)酵菌的抗菌活性明顯優(yōu)于亞胺培南[5]。兩菌對三四代頭孢菌素，喹諾酮類抗生素的耐藥率均大于50.0%，對亞胺培南的耐藥率分別為28.6%和30.8%，并呈現(xiàn)多重耐藥[6]，多重耐藥菌耐藥機(jī)制復(fù)雜給治療帶來很大困難。

腸桿菌科的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類藥耐藥率低于未加酶抑制劑的藥物。多重耐藥菌株大多是由于產(chǎn)生ESBLs，這與三代頭孢的廣泛使用有關(guān)。

真菌引起的肺部感染位于第二，較既往有顯著增加，較部分文獻(xiàn)報(bào)道的高。其中以白色念珠菌為主可能是因?yàn)槠浼?xì)胞壁的黏附能力強(qiáng)，同時產(chǎn)生磷酸酯酶和蛋白酶更容易侵入機(jī)體組織細(xì)胞呈菌絲體繁殖而不被吞噬[7]。對抗真菌藥的耐藥率最高的是氟康唑占11.4%，可能與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療普遍較多有關(guān)。真菌是人體皮膚黏膜的正常菌群，真菌感染的危險(xiǎn)因素是長期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，ICU患者肺部真菌感染由于聯(lián)合用藥再加上糖皮質(zhì)激素的使用易掩蓋病情致誤診、漏診，同時因?yàn)槿狈μ禺愋灾委熓侄?，所以針對危險(xiǎn)因素預(yù)防真菌感染更顯重要[8]。革蘭陽性球菌引起的肺部感染以金黃色葡萄球菌為主，其中MRSA占41.7%，是多重耐藥的主要原因，對MRSA的治療應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果選用或聯(lián)合用藥。

隨著病原菌分布與耐藥形勢的不斷變化，臨床醫(yī)生應(yīng)合理控制使用抗生素，同時ICU應(yīng)建立良好的環(huán)境微生物監(jiān)測，消毒，隔離等制度才能從根本上降低ICU肺部感染及耐藥菌株的產(chǎn)生。

[1]邢慶華,徐金美,康杰.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測資料分析及對策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,9(10)：789.

[2]中華醫(yī)學(xué)會分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2002,14(3):160-161.

[3]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:744-745.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing；Nineteenth informational [S].CLSI M100-S20,2010.

[5]王勛松,徐長輝,袁水斌,等.頭孢哌酮/舒巴坦對常見革蘭陰性桿菌的體外抗菌作用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012(30):595-596.

[6]孫長貴,楊燕,楊麗君,等.臨床細(xì)菌耐藥流行病學(xué)變化[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2010,30(10)：808.

[7]孫俊.院內(nèi)深部真菌感染分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(2): 173-174.

[8]常為民.重癥監(jiān)護(hù)病房肺部真菌感染的臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(8)：1285-1287.

R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2013)06-0587-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.06.028