陳大榮 李勇攀 宋偉勇

浙江省永康市第一人民醫(yī)院 永康 321300

李 鳴 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosisobliterans，ASO）是血管外科常見病[1]，對(duì)于長(zhǎng)段ASO如何開通，以及長(zhǎng)段ASO涉及到股總、股深股淺開口處閉塞的患者，如何保留股深動(dòng)脈都是值得探討的問題。我院自2007年起，嘗試應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)治療該種病例，收到一定效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年10月—2012年10月本院收治長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者12例12條肢體，其中男8例，女4例，年齡58～80歲；Fontaine分期：Ⅱ期6例，踝肱指數(shù)（ABI）（0.6±0.2）；Ⅲ期 5 例，ABI（0.4±0.1）；Ⅳ期1例，ABI為0.3。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行6條肢體，跛行合并靜息痛5條肢體，其中1條肢體合并缺血性潰瘍，1條肢體趾端壞疽。合并糖尿病8例，高血壓6例，腦中風(fēng)后遺癥2例。

2 治療方法

12例患者術(shù)前均行雙下肢動(dòng)脈B超檢查，接受介入治療方案的患者再行CTA檢查，了解及評(píng)估動(dòng)脈硬化部位、流出道情況后，采取個(gè)體化治療方法，應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)治療12例，其中涉及到股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈開口閉塞病例3例，應(yīng)用雙向穿刺會(huì)師法治療下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞8例，同時(shí)股淺動(dòng)脈支架植入治療。

2.1 涉及股淺、股總以及股深動(dòng)脈開口病例雙導(dǎo)絲操作方法 采用順穿，Tumor導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入PIG導(dǎo)管，雙下肢動(dòng)脈Step By Step全下肢動(dòng)脈DSA剪影，評(píng)估下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄部位，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入6F長(zhǎng)鞘支撐，更換V-18導(dǎo)絲（0.018）；進(jìn)行Roadmap（路徑圖）引導(dǎo)，在MPA導(dǎo)管配合下，打通股總閉塞段先將導(dǎo)絲嘗試進(jìn)入股深動(dòng)脈，導(dǎo)入球擴(kuò)導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄及閉塞段動(dòng)脈，撤出球擴(kuò)導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，在6F長(zhǎng)鞘內(nèi)植入第二根V-18導(dǎo)絲，在Roadmap（路徑圖）引導(dǎo)以及MAP導(dǎo)管配合下打通股淺動(dòng)脈開口及閉塞段，股淺動(dòng)脈內(nèi)植入支架，股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈開口處反復(fù)采用球擴(kuò)導(dǎo)管擴(kuò)張治療，造影觀察動(dòng)脈形態(tài)，見圖1～4（封三）。

2.2 下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞內(nèi)膜下開通困難病例雙導(dǎo)絲操作方法 采用順穿，Tumor導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入PIG導(dǎo)管，雙下肢動(dòng)脈Step By Step全下肢動(dòng)脈DSA剪影，評(píng)估下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄部位，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入6F長(zhǎng)鞘支撐，更換V-18導(dǎo)絲（0.018）；進(jìn)行Roadmap（路徑圖）引導(dǎo)，在MPA導(dǎo)管配合下，進(jìn)入股淺動(dòng)脈，如向下不順利，或反復(fù)嘗試不能開通閉塞段，嘗試進(jìn)行雙導(dǎo)師配合技術(shù)。根據(jù)造影結(jié)果，選擇合適流出道動(dòng)脈在B超引導(dǎo)下穿刺（腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈），植入V-18導(dǎo)絲及MPA導(dǎo)管，自下而上逆向打通閉塞段動(dòng)脈，一般采取在長(zhǎng)鞘內(nèi)會(huì)師比較安全，再從長(zhǎng)鞘內(nèi)取出逆向V-18導(dǎo)絲，建立導(dǎo)絲通路。再重新植入長(zhǎng)鞘進(jìn)行操作，植入支架及球擴(kuò)治療。

3 治療結(jié)果

12例患者應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)治療獲得成功，其中應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)開通股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈開口閉塞3例，應(yīng)用雙向穿刺會(huì)師法治療下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞8例，臨床癥狀明顯改善。

12例隨訪1個(gè)月～3年，下肢缺血性潰瘍好轉(zhuǎn)1例，截趾1例。3例保留股深動(dòng)脈的下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者，未出現(xiàn)肢體壞疽，但1例術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，僅行上段股總動(dòng)脈球擴(kuò)治療患者出現(xiàn)再狹窄，再次行介入球擴(kuò)術(shù)處理，其余兩例肢體股總、股深、股淺動(dòng)脈通暢。

4 討 論

ASO的治療一直是難題，尤其對(duì)于長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞且臨床Fontaine分期屬于Ⅲ、Ⅳ期的患者。下肢動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小，手術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)[1]，參照TASCⅡ分類[2-3]，本組病例采取個(gè)體化治療的原則，結(jié)合影像學(xué)資料設(shè)計(jì)了治療方案，取得較好的效果。

本組12例術(shù)前CTA均證實(shí)存在長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞情況，其中3例涉及股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈開口處。股深動(dòng)脈在下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者由于存在著良好的代償功能，可以通過膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)與膝以下動(dòng)脈形成側(cè)枝循環(huán)，故在處理此類閉塞動(dòng)脈時(shí)，對(duì)于如何處理涉及股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈開口的長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，是保留股深動(dòng)脈開口，還是要過股深動(dòng)脈開口植入支架一直存在著爭(zhēng)論。其焦點(diǎn)為：①如不解決股總動(dòng)脈狹窄硬化及植入支架，僅球擴(kuò)股深動(dòng)脈開口及股總動(dòng)脈，術(shù)后再狹窄發(fā)生容易造成手術(shù)失敗。②如過股深動(dòng)脈開口處植入支架，一旦支架內(nèi)形成血栓，則徹底失去了股深動(dòng)脈形成側(cè)枝的機(jī)會(huì)，極易導(dǎo)致患者截肢發(fā)生。本組病例保留股深動(dòng)脈時(shí)應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)，避免了股總股淺擴(kuò)張后，導(dǎo)絲無法進(jìn)入股深動(dòng)脈情況，由于保留了股深動(dòng)脈，可以為患者建立側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)造條件。如果未應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)保留股深動(dòng)脈，一旦支架放置超過了股深動(dòng)脈開口，如支架內(nèi)血栓形成，短期內(nèi)即會(huì)造成肢體不可逆壞疽發(fā)生。

筆者體會(huì)：治療過程中，應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)持續(xù)進(jìn)行股總動(dòng)脈及股深股淺動(dòng)脈開口處球擴(kuò)治療（＞1min），可以獲得較好的治療效果。及時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)支架上方股總動(dòng)脈或股深動(dòng)脈狹窄，可以再次實(shí)施介入治療，亦能取得一定的效果。

治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變的介入技術(shù)關(guān)鍵是內(nèi)膜下再通血管成形術(shù)（subintimal recan lization，SIR，or subintimal angioplasty，SA）[4-5]，在沒有條件使用重復(fù)內(nèi)膜真腔專用器材（比如out-back system）情況下，操作中會(huì)遇到導(dǎo)絲始終難以回到真腔情況，應(yīng)用雙向?qū)Ыz是一種較理想的選擇。問題關(guān)鍵在于逆行穿刺動(dòng)脈由于沒有動(dòng)脈搏動(dòng)，盲穿容易造成動(dòng)脈損傷，應(yīng)用Roadmap（路徑圖）引導(dǎo)穿刺也存在動(dòng)脈周圍組織不顯影，出現(xiàn)副損傷情況，而選擇B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺則相對(duì)安全，也較容易進(jìn)入血管。逆行導(dǎo)絲如果不能進(jìn)入真腔，則通過MAP導(dǎo)管配合引導(dǎo)進(jìn)入長(zhǎng)鞘內(nèi)會(huì)師則是較為安全的辦法。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于涉及股總、股深及股淺動(dòng)脈開口處的長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例，對(duì)于下動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞以及涉及到股深動(dòng)脈、股總動(dòng)脈開口處的患者，雙導(dǎo)絲技術(shù)治療是一種較好的方法，可以為后續(xù)治療留有余地，此外，對(duì)于難以返回真腔的長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，采用雙導(dǎo)絲順向及逆向穿刺會(huì)師技術(shù)，則較容易成功。由于屬于微創(chuàng)操作，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床癥狀短期內(nèi)改善良好，患者容易接受，但遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

整合素α5和α6亞基在硬皮病中的表達(dá)

正常人皮膚

硬皮病患者皮膚

圖1 整合素α5在正常、硬皮病皮膚組織表達(dá)，Merge：前兩張圖片的整合（下同）

正常人皮膚

硬皮病患者皮膚

圖2 整合素α6在正常、硬皮病皮膚組織表達(dá)

圖1 DSA剪影所見

圖2 雙導(dǎo)絲植入股深、股淺動(dòng)脈

圖1 DSA剪影所見

圖3 球擴(kuò)導(dǎo)管擴(kuò)張股總、股深動(dòng)脈后

圖4 股淺動(dòng)脈支架植入后

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