朱佳福 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州 311261

引流方式對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響

朱佳福 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州 311261

跟骨骨折 手術(shù)切口 體位引流 負(fù)壓引流

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)采用負(fù)壓引流，通常切口愈合良好，但也會出現(xiàn)切口血腫、壞死、甚至感染等情況[1-2]。筆者自2010年9月起比較體位引流和負(fù)壓引流兩種方法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2010年9月—2013年3月跟骨骨折患者47例49側(cè)，均進(jìn)行側(cè)軸位片及跟骨CT平掃等檢查。按患者就診順序分為負(fù)壓引流組25例，男23例，女2例，平均年齡（36.3±0.4）歲，平均病程（8.3±0.3）天；體位引流組22例，男21例，女1例，平均年齡（37.1±0.2）歲，平均病程（8.6±0.2）天。兩組一般資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①外傷史：高處墜落、砸傷等高能量損傷者；②癥狀、體征：跟部腫痛，壓痛，可及骨擦感，縱向叩擊痛，且均為閉合性骨折；③影像學(xué)提示：跟骨骨折，Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ者；④患者及家屬接受手術(shù)并積極配合者；⑤患者受傷至手術(shù)時間為7～10天。排除：陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折、不涉及關(guān)節(jié)面的骨折，及要求保守治療者。

2 治療方法

待跟部皮膚出現(xiàn)皺褶征，且無明顯手術(shù)禁忌證后才行跟骨骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，切口上方至外踝最隆凸處水平為宜，不可過高，足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，切開皮膚及皮下組織時一次性切到貼近跟骨骨皮質(zhì)，皮下不作分離，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離切口上緣皮瓣，3枚克氏針分別固定外踝、距骨、骰骨以利于暴露跟距關(guān)節(jié)面，整復(fù)跟距關(guān)節(jié)面，塌陷多者取自體髂骨植骨填充，放置適當(dāng)?shù)母擎i定鋼板，螺釘固定后拔除克氏針，攝片位置良好后沖洗切口，按照分組分別放置體位引流及負(fù)壓引流，術(shù)后第2天開始換藥并觀察傷口滲出情況，當(dāng)引流＜20mL/24h時拔出引流管。術(shù)后3周拆線。分別觀察術(shù)后切口引流量、引流管放置時間、切口干燥時間、術(shù)后第3周切口愈合情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件完成，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間對比采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

兩組引流量、引流物放置時間、切口干燥時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后3周體位引流組未出現(xiàn)皮膚壞死及感染病例，負(fù)壓引流組出現(xiàn)皮膚切口轉(zhuǎn)折處壞死1例，經(jīng)換藥及理療治愈，無感染病例。

表1 兩組各項指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組各項指標(biāo)比較（±s）

注：與負(fù)壓引流組比較，△P＜0.05

組別體位引流組負(fù)壓引流組n/例22 25平均引流量/mL 40.1±2.1△58.9±3.5引流時間/天1.8±0.2△2.4±0.2切口干燥時間/天3.5±0.3△4.3±0.2

4 討論

跟骨骨折大部分是高處墜落所致，常因跟部腫脹致手術(shù)延遲，但目前仍有學(xué)者對6～8h還是7～10天手術(shù)存在爭議[3]。筆者認(rèn)為傷后6～8h雖然跟部軟組織腫脹不甚，但需要行術(shù)前常規(guī)檢查、醫(yī)患溝通等需要花費較多時間，且患者院前還可能耽誤部分時間，因此，筆者常規(guī)予跟部短腿石膏固定，待跟部出現(xiàn)皺褶征且術(shù)前檢查未見明顯禁忌才考慮手術(shù)，腫脹未明顯消退行手術(shù)治療切口并發(fā)癥發(fā)生率極高[4]。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折目前多主張切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，可以早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，但臨床上常出現(xiàn)切口血腫、壞死及感染等情況，不僅增加住院時間，嚴(yán)重者甚至影響足的功能[5]，而引流的目的則正是減少血腫發(fā)生率，促進(jìn)傷口干燥、愈合。

跟骨為松質(zhì)骨，切開后勢必傷口滲血較多，且外踝皮瓣下腓骨長短肌經(jīng)過，腱鞘內(nèi)滑液常滲出于皮瓣下，如果不及時排出切口滲血或滲液將導(dǎo)致血腫，因此，術(shù)后引流很重要。負(fù)壓吸引引流，常使得越引流量越多，切口干燥較慢，甚至引流管因負(fù)壓出現(xiàn)吸憋的情況，部分引流球隨著引流液的增多，負(fù)壓逐漸減少，引流管內(nèi)的單向活瓣關(guān)閉，引流則停止，導(dǎo)致切口血腫、切口外敷料滲出多等情況。本組1例皮膚壞死就因術(shù)后第二天引流管呈癟狀，血腫形成，皮瓣與骨面有間隙所致。因此，恒定壓力引流更具優(yōu)勢。胡躍等[6]采用封閉負(fù)壓吸引取得滿意效果，但費用較高。而體位引流不僅有恒定的引流壓力，且價格低廉，能早期促進(jìn)傷口干燥、愈合。本組結(jié)果顯示，體位引流對跟骨骨折術(shù)后切口愈合更有利。但本研究樣本較小，隨訪項目有限，今后有必要進(jìn)行大樣本且更細(xì)致的隨訪。

［1］華榮，孫建飛，惠利民，等.累及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染及壞死的臨床探討［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2011，6（6）：970-974.

［2］金根洋，駱宇春，蔡福金，等.不同引流方式對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：359-360.

［3］Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Clin，2007，12（1）：107-123.

［4］譚小云，石濤，徐明元.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23（11）：1407-1408.

［5］Jain V，Kumar R，Mandal DK.Osteosynthesis for intra-articular calcaneal fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2007，15（2）：144-148.

［6］胡躍，王子田，周進(jìn)林，等.跟骨術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流預(yù)防切口并發(fā)癥的療效觀察［J］.實用骨科雜志，2012，18（11）：985-987.

修回日期：2013-07-28

2013-06-11