趙 丹 龔光偉 李勝文 楊 坤 鄭威強(qiáng) 魏 俊

胃癌復(fù)發(fā)是影響胃癌患者生存期的關(guān)鍵因素，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。而引起胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的。國(guó)內(nèi)研究顯示，臨床上外科醫(yī)生主要收治的是進(jìn)展期胃癌，而大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)處于腫瘤Ⅲ、Ⅳ期，因此即使外科治療也沒辦法發(fā)幅度提高生存質(zhì)量［1，2］。有50%以上的患者即使行根治手術(shù)，依然會(huì)在5年內(nèi)出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)的可能［3～5］。因此，探討影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，以發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體，進(jìn)而實(shí)施相應(yīng)的治療措施，以改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量和存活率。本研究通過分析2008年1月～2013年1月于本科室行胃癌根治手術(shù)的75例術(shù)后復(fù)發(fā)者的完整資料，探討不同臨床癥狀、病例因素及不同治療措施對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況的影響，同時(shí)隨機(jī)選擇同時(shí)期我科室收治的進(jìn)行隨訪且資料完整的96例確診無復(fù)發(fā)的胃癌患者作為對(duì)照組，通過兩組率的比較研究以及l(fā)ogistic回歸分析，分析影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，為臨床發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體和制定個(gè)體化治療方案提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

以2008年1月～2013年1月本科收治的75例胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)患者作為研究組，其中男性49例，女性26例。年齡28～80歲。同時(shí)隨機(jī)選擇同時(shí)期我科室收治的隨訪資料完整的96例確診無復(fù)發(fā)的胃癌患者作為對(duì)照組，男性68例，女性28例，年齡27～81歲。兩組資料在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有75例術(shù)后復(fù)發(fā)者，術(shù)后病理診斷均為進(jìn)展期胃癌。

收集并分析行胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)類型、時(shí)間及其原發(fā)性胃癌的病理類型。本研究納入的統(tǒng)計(jì)參數(shù)主要包括年齡、性別、復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)類型、腫瘤所在位置、Borrmann分型、TNM分期及術(shù)后化療、浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、清掃淋巴結(jié)范圍等。

1.2 診斷復(fù)發(fā)方法

所有的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況經(jīng)過術(shù)后病理學(xué)檢查或是胃鏡、CT影像學(xué)檢查確診。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT主要表現(xiàn)為胃、胰周以及腹主動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)樣低密度影;腹壁轉(zhuǎn)移CT腹壁皮下可見軟組織密度影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯;肝轉(zhuǎn)移CT主要表現(xiàn)為肝臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度占位灶;肺轉(zhuǎn)移CT可看到兩肺出現(xiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，邊緣光滑;盆腔種植CT可見膀胱直腸間隙、子宮直腸間隙、膀胱子宮間隙或雙側(cè)卵巢區(qū)出現(xiàn)軟組織密度影;骨轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)破壞或骨密度增高。

早期復(fù)發(fā):根治術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā);晚期復(fù)發(fā):根治術(shù)后2年以上復(fù)發(fā)［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。率的計(jì)算用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行多因素logistic回歸分析探討胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。顯著性水平α=0.05，P＜0.05即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;logistic回歸分析中變量納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為 0.10。

2 結(jié)果

2.1 不同原發(fā)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

在75例復(fù)發(fā)患者中，腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)者68例，占90.7%，排在前3位的分別是腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者38例，占腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)者的55.9%;殘胃及吻合術(shù)復(fù)發(fā)者13例，占19.1%;肝臟轉(zhuǎn)移者7例，占10.3%。胃癌原發(fā)部位:胃上部者3例，占4.0%，胃中部者30例，占40.0%，胃下部者42例，占56.0%。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間為2～60個(gè)月。其中術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)者61例(81.3%)。不同原發(fā)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移區(qū)域分布情況見表1。

表1 不同原發(fā)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移區(qū)域分布情況(例)

2.2 影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果

可能影響胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)死亡的單因素包括:性別、年齡、漿膜浸潤(rùn)、TNM分期、Bormann分型、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后化療等。單因素分析顯示，患者性別、年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)均無明顯相關(guān)性;而胃癌TNM分期、Bormann分型、漿膜浸潤(rùn)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后化療等與術(shù)后復(fù)發(fā)均存在相關(guān)性(P均＜0.05)。影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果見表2。

2.3 影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic多因素回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)((包括胃癌TNM分期、Bormann分型、漿膜浸潤(rùn)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后化療)納入logistic多因素回歸分析中，結(jié)果顯示，漿膜有無浸潤(rùn)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、TNM分期均與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，均為胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(P均＜0.05)。而術(shù)后化療則是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(P＜0.05)。影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表2 影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果(例)

表3 影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，盡管國(guó)內(nèi)外研究均顯示，對(duì)胃癌患者行手術(shù)治療及其切除術(shù)已經(jīng)取得了很好的療效，但是其死亡率仍舊居高不下［6］，50%以上患者因胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡。已有的研究提示，胃癌患者多數(shù)會(huì)在兩年內(nèi)出現(xiàn)不同部位的復(fù)發(fā)［7］。一般認(rèn)為2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，稱之為早期復(fù)發(fā);超過2年以上者即定義為晚期復(fù)發(fā)［5］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者在胃癌根治術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，而2年內(nèi)復(fù)發(fā)者則占70%以上［8］。胃癌早期復(fù)發(fā)與患者年齡、性別及其身體狀況無關(guān)，而與原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度相關(guān)，浸潤(rùn)越深復(fù)發(fā)時(shí)間越早［9］。本研究資料顯示，早期復(fù)發(fā)即復(fù)發(fā)時(shí)間在2年內(nèi)者占81.3%，而陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、TNM分期及其腫瘤浸潤(rùn)深度是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，但是化療卻是保護(hù)性因素，可以在一定程度上有效防止胃癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［10，11］。因此，為了可以預(yù)防胃癌根治術(shù)后的早期復(fù)發(fā)，我們建議術(shù)后常規(guī)行化療，同時(shí)密切進(jìn)行術(shù)后2年內(nèi)的隨訪。

臨床上，胃癌復(fù)發(fā)以腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)最為常見，主要包括局部復(fù)發(fā)、殘胃復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(包括腹膜、淋巴結(jié)、肝臟、盆腔等部位)［12，13］。目前關(guān)于胃癌復(fù)發(fā)類型的數(shù)據(jù)各不相同，但是研究結(jié)果均提示，局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位以腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為多見。本研究中，胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例，這兩處轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)胃癌發(fā)生部位主要集中在胃竇與胃體部，提示有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)，要注意區(qū)域淋巴結(jié)清掃，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍。

評(píng)價(jià)癌癥患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。本研究結(jié)果顯示，陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是影響術(shù)后早期復(fù)發(fā)的重要因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致［14］。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素有漿膜受累。本研究67例患者腫瘤存在漿膜受累狀況，其中早期復(fù)發(fā)率達(dá)81.3%，遠(yuǎn)高于未發(fā)生浸潤(rùn)者。因此，在實(shí)施根除術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤術(shù)原則，盡可能避免醫(yī)源性擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

關(guān)于胃癌的治療方法，目前較認(rèn)可的依然是采用手術(shù)治療與術(shù)后化療的綜合治療方法。毫無疑問，手術(shù)依舊是胃癌患者治療的首選。因此手術(shù)治療能否根治是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素［15］。一般而言，手術(shù)根治度指的是胃癌淋巴結(jié)的清掃范圍。有學(xué)者提出采用廣泛的淋巴結(jié)清掃的方法，認(rèn)為D2手術(shù)可以安全有效降低復(fù)發(fā)率［14］。本研究采用logistic回歸分析影響胃癌復(fù)發(fā)的影響因素中發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃范圍是影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但是淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者生存質(zhì)量，仍需進(jìn)一步研究佐證。近十余年來，胃癌術(shù)后化療的作用逐步得到肯定。術(shù)后輔助化療可以在一定程度上提高患者生存率。本研究顯示，術(shù)后化療是影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。

總之，我們可以看出，有無漿膜浸潤(rùn)、TNM分期、陽性淋巴結(jié)數(shù)、手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后化療是影響胃癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素;而陽性淋巴結(jié)數(shù)、TNM分期、術(shù)后化療是影響胃癌早期復(fù)發(fā)的主要因素。因此，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，尤其是胃癌患者在行根治性手術(shù)后，應(yīng)同時(shí)結(jié)合術(shù)后化療，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后2年內(nèi)的密切隨訪，只有這樣，才有可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，在一定程度上有效提高胃癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

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