周紹榮 焦蘭農(nóng) 姚建根 毛 躍

胃癌患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，導致患者各臟器的儲備和免疫功能下降，亦使患者對手術的耐受性下降，成為影響術后恢復的重要原因之一。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)作為1種重要的營養(yǎng)支持方式，在臨床上得到了廣泛應用。本研究旨在觀察不同營養(yǎng)支持方式對胃癌患者術后營養(yǎng)狀況和術后病情恢復的影響，以尋求更合適的術后營養(yǎng)支持方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院普外科2005年1月至2011年12月收治的73例進展期胃癌患者，其中男性47例，女性26例，中位年齡55.3(45～75)歲。隨機分為3組:腸外營養(yǎng)(PN)組23例，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)組32例和對照組18例。以上病例心、肺、肝、腎功能均正常，排除糖尿病等代謝性疾病或免疫功能不全。

1.2 營養(yǎng)支持方式

PN組:術中由麻醉師經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導管，術后第2天經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注中/長鏈脂肪乳劑(力保肪寧)、復方氨基酸注射液(20AA)等，持續(xù)7～10天后，逐漸過渡至經(jīng)口飲食。EEN組:術后第2天經(jīng)胃十二指腸營養(yǎng)管緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力)，總量逐漸增加，通過輸液泵控制溫度在38℃，速度3 ml/min，持續(xù)7天;每天用溫生理鹽水沖洗營養(yǎng)管1～2次，以保持營養(yǎng)管內(nèi)的清潔，特別是在氣溫較高時，可以防止殘余的營養(yǎng)液在營養(yǎng)管中發(fā)酵，誘發(fā)腸道感染及腹瀉［1］。對照組:術后常規(guī)補液，以葡萄糖為主。各組均予常規(guī)補液，補充電解質(zhì)、維生素和微量元素。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 每天監(jiān)測患者生命體征，觀察并記錄腸鳴音恢復和肛門排氣時間。

1.3.2 營養(yǎng)指標 ① 術前1天和術后第8天測量患者體重;②于術后第1天和第8天清晨空腹抽取靜脈血測定血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及淋巴細胞計數(shù)，并進行營養(yǎng)支持前后比較及組間比較。

1.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 統(tǒng)計各組營養(yǎng)支持日均費用及術后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以均值±標準差()表示，各指標治療前后比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 腸道功能恢復情況

EEN組腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間明顯短于PN組和對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 營養(yǎng)指標

術后第8天3組患者體重均較術前下降，其中對照組下降幅度較大(P＜0.05);而EEN組和PN組下降幅度較小 (P＞0.05)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EEN組和PN組患者血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平術后第8天均較術后第1天明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第8天EEN組患者淋巴細胞計數(shù)明顯升高，且明顯高于PN組和對照組 (P＜0.05)，見表2。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

營養(yǎng)支持日均費用PN組最高，EEN組最低，對照組低于PN組;EEN組和PN組術后住院天數(shù)短于對照組(P ＜0.05)，見表3。

表1 各組胃癌患者術后腸道功能恢復情況()

表1 各組胃癌患者術后腸道功能恢復情況()

注:與對照組比較，★為P＜0.05;與PN組比較，△為P＜0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復時間(h) 肛門排氣時間(h)23 46.7 ±5.3 78.3 ±10.4 EEN 組 32 32.9±6.6★△ 55.6±6.7★△對照組PN組18 47.6 ±7.2 81.2 ±11.7

表2 各組胃癌患者術后營養(yǎng)指標情況

表3 各組胃癌患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標情況()

表3 各組胃癌患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標情況()

注:與對照組比較，★為P＜0.05;與PN組比較，△為P＜0.05

組別 例數(shù) 營養(yǎng)支持日均費用(元) 術后住院時間(d)PN 組 23 287.3 ±31.3 12.7 ±4.6★EEN 組 32 74.9 ±13.5△ 11.2 ±3.9★對照組 18 163.7 ±24.6△16.3 ±5.1

3 討論

2010年，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(ASPEN)將營養(yǎng)不良定義為:“一種急性、亞急性或慢性的營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為伴或不伴有炎性活動、不同程度地營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不足，其結果是機體組成改變或器官功能下降”［2］。營養(yǎng)不良損害機體組織、器官的生理功能，降低機體免疫功能以及對疾病和應激反應的抵抗力，增高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，延長住院時間，影響患者的預后［3］。

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，中晚期病例占很大比例。患者術前多有飲食不規(guī)律、代謝異常和腫瘤消耗等情況發(fā)生，因此極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，大多數(shù)進展期患者處于負氮平衡狀態(tài)。因此，營養(yǎng)支持是胃癌患者術后重要的輔助治療措施。

在營養(yǎng)支持方式上，既往以禁食、常規(guī)單瓶補液為主，少數(shù)經(jīng)濟條件較好的患者行腸外營養(yǎng)(PN)支持;PN方便可靠，胃腸道反應少，患者易接受，但費用較貴。近年來研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)時營養(yǎng)物質(zhì)通過對腸黏膜上皮細胞局部營養(yǎng)和刺激作用，可促進腸上皮細胞的生長、修復，有助于維持腸黏膜細胞結構和功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌異位，減少腸源性感染。腸內(nèi)營養(yǎng)亦可刺激胃腸液和胃腸激素分泌、增加腸蠕動和內(nèi)臟血流，有助于胃腸道黏膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，維持腸道免疫功能，保持腸道生物屏障功能［3］。因此EN被視為外科臨床營養(yǎng)支持或治療的首選［4］。

對于EN的開始時機，大多強調(diào)及早進行營養(yǎng)干預，雖然對“早期”的界定仍無一致意見，但大多臨床醫(yī)師同意手術后24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。Lewis等［6］報告:小腸功能通常在術后6～12 h即開始恢復。這給早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。2009美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會/美國重癥醫(yī)學會(ASPEN/SCCM)營養(yǎng)支持指南建議術后24～48 h即可開始EN，并且指出，沒有腸鳴音或未排氣排便并不能成為不開展EN治療的原因(B級)［7］。本研究顯示:EEN組術后第8 d的總白蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均較術后第1 d明顯增高，且與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義;EEN組患者營養(yǎng)支持后淋巴細胞計數(shù)顯著升高，說明EEN能提高患者的免疫力。另外本研究資料表明:EEN組腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間分別為(32.9±6.6)h和(55.6±6.7)h，明顯短于PN組和對照組，說明術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，通過對腸道早期刺激，能促進腸功能的恢復，與劉驊等［8］研究一致。

3組患者的營養(yǎng)支持日均費用和住院時間，以EEN組最低，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義。故從降低患者醫(yī)療費用、解決就醫(yī)貴的角度考慮，EEN具有更高的效價比。

綜上所述，對胃癌患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，更有利于消化道營養(yǎng)的吸收和利用;更好地改善患者術后的營養(yǎng)狀況;對腸道和免疫功能的恢復更有利;更有利于促進患者恢復，是胃癌患者術后合適的營養(yǎng)支持方式。

［1］夏建國，張 穎.食管癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療體會〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(3):315.

［2］Mueller C，Compher C，Ellen DM，et al.A.S.P.E.N.Clinical Guidelines:Nutrition Screening，Assessment，and Intervention in Adults〔J〕.JPEN，2011，35(1):16.

［3］ 吳國豪.當代臨床營養(yǎng)治療的挑戰(zhàn)與機遇〔J〕.中國實用外科雜志，2012，32(2):104.

［4］黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)一外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11(3):171.

［5］ 于健春.圍手術期營養(yǎng)支持合理優(yōu)化選擇〔J〕.中國實用外科雜志，2012，32(2):110.

［6］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding cersus"nil by mouth"after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001，323(7316):773.

［7］Stephen A，McClave，Robert G，et al.Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ⅲ patient:society of critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition(ASPEN)〔J〕.J Parent T En Nutr，209，33(3):277.

［8］劉 驊，凌 偉，沈志勇，等.谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)對全胃切除術后營養(yǎng)及免疫功能影響的研究〔J〕.中國實用外科雜志，2010，30(11):938.