王上忠 陳 劍 馬亞輝

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上各大領(lǐng)域中的應(yīng)用，腹腔鏡膽囊癌切除術(shù)也逐漸在臨床上得以開展。本文旨在通過對38例膽囊癌患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以觀察評價腹腔鏡應(yīng)用于膽囊癌切除術(shù)中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2005年6月至2008年6月期間收治76例膽囊癌患者，其中男性45例，女性31例;年齡38～69歲，平均年齡(56.8±6.9)歲;入院時患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛不適，發(fā)熱及惡性嘔吐等。B超及CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)30例合并膽囊結(jié)石，8例合并膽囊息肉。19例術(shù)前確診，21例經(jīng)術(shù)中冷凍切片檢查確診，36例經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查確診，所有患者膽囊標(biāo)本經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為膽囊癌，均為Ⅰ～Ⅱ期。將76例患者隨機(jī)分為兩組，38例行膽囊癌腹腔鏡切除術(shù)作為觀察組，38例行膽囊癌根治術(shù)作為對照組，兩組患者資料無顯著差異，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行單純腹腔鏡膽囊癌切除術(shù)，對照組患者行膽囊癌根治術(shù)，切除膽囊的同時，切除膽囊床周2 cm內(nèi)的肝組織，清掃膽囊、肝門及膽總管周圍淋巴結(jié)及后腹膜、沿肝動脈走行和十二指腸胰頭后等處淋巴結(jié)［1］。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后1周復(fù)查腹部B超，術(shù)后1個月復(fù)查MRI或增強(qiáng)CT;以后每2個月復(fù)查B超及CT檢查等，術(shù)后隨訪1～5年，出現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)新轉(zhuǎn)移者即為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況，對兩組患者生存情況進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中2例(5.26%)發(fā)生并發(fā)癥，1例為膽囊窩積液，1例為膽漏。對照組中15例 (39.47%)發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染4例，肺部感染4例，膽漏3例，4例腹腔感染，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.81，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

2.2 兩組患者術(shù)后生存率

本研究無1例患者因手術(shù)死亡，至本次研究結(jié)束，76例患者中48例存活，28例死亡。觀察組16例死亡，其中3例為Ⅰ期患者，15例為Ⅱ期患者，1年及3年生存率分別為89.47%、57.89%，Ⅰ期患者1年及3年生存率分別為100.00%、77.78%，Ⅱ期患者1年及3年生存率分別為80.00%、40.00%。對照組12例死亡，均為Ⅱ期患者，1年及3年生存率分別為89.47%、68.42%，Ⅰ期患者1年及3年生存率均為100.00%，Ⅱ期患者1年及3年生存率分別為82.82%、45.40%，兩組患者術(shù)后1年及3年生存率比較均無顯著差異，且兩組中不同臨床分期患者術(shù)后1年及3年生存率比較也無顯著差異，見表2。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況

觀察組38例患者術(shù)后10例(26.32%)出現(xiàn)切口或腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后12～35個月，平均24個月。對照組6例(10.53%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后12～21個月，平均14個月。兩組無論是術(shù)后1年復(fù)發(fā)率還是術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)率比較均有顯著差異，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后生存率(例，%)

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況(例，%)

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期診斷較困難，而且惡性程度較高，因此預(yù)后較差［2］。20世紀(jì)90年代時有日本學(xué)者提出膽囊癌的擴(kuò)大根治術(shù)，自此以后，膽囊癌的手術(shù)切除率及術(shù)后生存率均有明顯提高。而隨著近二十年來腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，目前，已成為膽囊各種良性疾病的首選術(shù)式［3］。

有學(xué)者對52例膽囊癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，在25例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴管及神經(jīng)浸潤的患者行單純膽囊切除術(shù)可取得良好的效果，但對于23例接受單純行膽囊切除術(shù)的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也可達(dá)到比較理想的存活率［4］。

目前對于膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否適宜尚未達(dá)成一致，其中爭論較多的幾大問題為:①腹腔鏡手術(shù)時，由于手術(shù)操作等原因易引起膽囊穿破，膽汁漏等，從而使腹腔內(nèi)惡性細(xì)胞迅速擴(kuò)散［5］。②切除后的病變膽囊或接觸病變膽囊的器械通過穿刺口導(dǎo)致的腹壁惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)移。③腹腔鏡手術(shù)時的 CO2氣腹等原因可降低患者免疫功能，使腹腔內(nèi)惡性細(xì)胞擴(kuò)散增加［6］。但有學(xué)者對惡性腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，結(jié)果顯示，腹腔鏡治療惡性腫瘤切口轉(zhuǎn)移率為0.5% ～1.3%，開腹手術(shù)為0.8% ～1.0%，2 種術(shù)式切口轉(zhuǎn)移率無明顯差異［7］，這一結(jié)果也證實腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)是安全可行的。本組觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。兩組術(shù)后生存率無顯著差異，且兩組患者不同分期術(shù)后1年及3年生存率也無顯著差異。但是目前為止，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對0期或ⅠA期的膽囊癌患者可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［8］，且有臨床研究顯示，對于ⅠA期的膽囊癌患者術(shù)后是否行淋巴結(jié)清掃并不影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率［9］。對于Ⅱ期膽囊癌患者，有研究顯示，術(shù)后行淋巴結(jié)清掃可顯著提高患者術(shù)后生存率［10］。Ⅲ期膽囊癌患者，腫瘤細(xì)胞常侵入肝臟，因此，對于此類患者行膽囊癌根治術(shù)時應(yīng)切除膽囊，同時楔形切除肝床超過2 cm的范圍使切緣病理陰性，而且還要切除膽囊引流區(qū)巴結(jié)［11］。由于本組患者均為Ⅰ期或Ⅱ期，尚未能對Ⅲ期膽囊癌患者行相關(guān)研究。目前雖然有不少研究證實在腹腔鏡下行肝切除術(shù)是可行的，但是在腹腔鏡下操作僅有極少數(shù)的專業(yè)外科醫(yī)生能勝任，而且在腹腔鏡下操作時無法使第一肝門有效阻斷，使肝斷面出血不易控制，從而易造成惡性細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移［12］。本組研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后隨訪期間10例(26.32%)出現(xiàn)切口或腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，對照組6例(15.79%)復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率略高于對照組，但差異并不顯著。因此，我們認(rèn)為，對于0期、Ⅰ期及Ⅱ期膽囊癌可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且不影響患者術(shù)后生存率，不增高術(shù)后復(fù)發(fā)率，與行膽囊根治術(shù)可達(dá)到同樣的手術(shù)效果。但也有文獻(xiàn)報道表明，膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)及膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)比較，其明顯增高了術(shù)后復(fù)發(fā)率，且術(shù)后1、3、5年生存率也明顯降低［13］。由于本組樣本有限，且影響膽囊癌手術(shù)的因素有多種，對于膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果及安全性尚需進(jìn)一步大樣本研究證實。

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