張 銀，吳智玲，周立強(qiáng)，楊建平，徐開鵬，陳士花，宋 淮

腸系膜上動(dòng)脈栓塞 (superior mesenteric artery embolization，SMAE)是急性腸缺血性疾病中較為兇險(xiǎn)的一種，具有進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，病死率高達(dá)70% ～90%［1］。由于SMAE會(huì)導(dǎo)致腸道缺血，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸壞死，故早期診治對(duì)縮短腸道缺血時(shí)間、降低腸缺血壞死的發(fā)生率起著極為關(guān)鍵的作用。雖然數(shù)字減影血管造影 (DSA)是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及多層螺旋CT(multi－slice CT，MSCT)的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者經(jīng)MSCT檢查確診為SMAE。本文通過分析總結(jié) SMAE患者M(jìn)SCT影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年4月—2011年11月收治的18例SMAE患者，均行MSCT檢查。其中男8例，女10例;年齡 52～83歲，平均 (67.4±10.2)歲。18例均表現(xiàn)為急性腹痛，時(shí)間為1～17 h。其中1例伴少量便血;17例無(wú)反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，僅1例有反跳痛，但無(wú)肌緊張，均以腹部體征與腹痛癥狀分離為特點(diǎn)。伴心房纖顫14例(77.8%)，伴高血壓6例 (33.3%)。11例行介入抽栓或抽栓+溶栓治療，7例行外科取栓或壞死腸管切除治療，均證實(shí)為SMAE，術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法 回顧性分析18例患者的影像學(xué)資料，總結(jié)MSCT診斷SMAE的特點(diǎn)。采用德國(guó)Siemens公司SOMATOM SENSATION 64層螺旋CT機(jī)采集原始數(shù)據(jù)。掃描條件:120 kV，250～300 mA，準(zhǔn)值0.75 mm，層厚6 mm，所有患者行平掃及動(dòng)脈期、門脈期掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，增強(qiáng)各期延遲掃描時(shí)間為:動(dòng)脈期25～30 s，門脈期55～70 s。對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑 (碘海醇注射液，300 mgI/ml，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))，總量70～100 ml，注射速度為3.5 ml/s。

數(shù)據(jù)后處理及重建:根據(jù)容積再現(xiàn)(volume render，VR)、曲面重建 (curved planar reformation，CPR)、多平面重建(multi－ planar reconstruction，MPR)、最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)等成像技術(shù)，觀察腸系膜上動(dòng)脈 (SMA)及其分支有無(wú)栓塞、栓塞部位及是否伴有血栓形成。

2 結(jié)果

18例患者均行MSCT三期掃描，其中11例行DSA造影檢查。以DSA造影或外科手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT判斷SMA主干栓塞準(zhǔn)確率為100.0%(13/13);5例SMA分支栓塞患者，MSCT檢查3例 (3/5)診斷為SMAE，2例可疑為SMAE，后行DSA證實(shí)。MSCT平掃見栓子呈低密度，與正常SMA不易區(qū)分，4例伴有腸腔擴(kuò)張征象，無(wú)腹腔積液、腸梗阻等征象;增強(qiáng)掃描顯示13例患者SMA主干內(nèi)充盈缺損影 (見圖1、2)，其中6例SMA主干栓塞的患者可見栓子周圍點(diǎn)狀、橢圓形或弧形增強(qiáng)影，認(rèn)為是SMA不完全栓塞;5例SMA分支栓塞的患者見分支充盈缺損影，均為完全栓塞，動(dòng)脈期未見栓塞遠(yuǎn)端強(qiáng)化。

數(shù)據(jù)后處理及圖像重建:13例SMA主干栓塞的患者VR能夠良好地顯示空間關(guān)系，且能很好地顯示血管的大體形態(tài)及其周圍關(guān)系 (見圖3);3例患者M(jìn)IP可見血管壁的斑塊形成。MPR及CPR對(duì)于血管腔的顯示更加直觀。綜合應(yīng)用以上成像技術(shù)可良好地顯示SMA主干充盈缺損影及SMA血管截?cái)?，但是?duì)SMA分支血管顯影不佳。

術(shù)后14例患者腹痛癥狀消失，2例患者有飽餐后腹痛，2例偶有腹部隱痛不適，但不需處理;9例患者消化功能恢復(fù)，7例消化功能降低，1例切除大部分小腸給予腸外營(yíng)養(yǎng)，1例患者術(shù)后死于多器官功能衰竭。

圖1 橫斷位CT掃描:動(dòng)脈期腸系膜上動(dòng)脈靠近邊緣部位隱約可見點(diǎn)狀強(qiáng)化，整個(gè)腸系膜上動(dòng)脈腔呈低密度影Figure 1 Axial CT scans:arterial phase of superior mesenteric artery near the edges looming dot enhancing，and throughout the superior mesenteric artery cavity was hypodense

圖2 冠狀位CT掃描:腸系膜上動(dòng)脈起始部位明顯強(qiáng)化，主干下端管腔內(nèi)可見低密度影，考慮房顫血栓脫落導(dǎo)致的腸系膜上動(dòng)脈栓塞 (與圖1為同一患者)Figure 2 Coronal CT scan:the superior mesenteric artery initiation site significantly enhanced，and the lumen of the trunk is the low density，and the superior mesenteric artery embolization by thrombosis induced by fibrillation(the same patient with figure 1)

圖3 CT重建 (VR圖像)顯示腸系膜上動(dòng)脈截?cái)?(與圖1為同一患者)Figure 3 CT reconstruction(VR image)shows the superior mesenteric artery truncated(the same patient with figure 1)

3 討論

SMA平第一腰椎水平與腹主動(dòng)脈呈銳角發(fā)出，且管腔較粗，故血液中的栓子容易進(jìn)入 SMA，導(dǎo)致腸管缺血、壞死，形成SMAE［2］。多數(shù)栓子位于中結(jié)腸動(dòng)脈起始部，也可位于SMA主干，往往累及分支動(dòng)脈［3］。本組18例患者中，13例栓塞位于SMA主干，5例栓塞位于SMA分支。臨床表現(xiàn):大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，而腹部體征不明顯，以腹部體征與腹痛癥狀分離為特點(diǎn)。本組18例患者均表現(xiàn)為急性腹痛。SMAE的病理改變:腸管出現(xiàn)缺血性痙攣，隨即出現(xiàn)由黏膜層向漿膜層擴(kuò)展的水腫，隨后腸系膜靜脈發(fā)生血栓，腸壁毛細(xì)血管充血、破裂、出血，繼發(fā)潰瘍和壞死，最終形成腸壁全層壞死，腸壁廣泛的出血和滲出，可形成腹腔積液。本組2例患者出現(xiàn)腸管壞死，無(wú)腹腔積液形成，手術(shù)切除壞死腸管。

3.1 MSCT的影像學(xué)特征

3.1.1 直接征象 平掃時(shí)栓子為稍高或等密度的充盈缺損影;增強(qiáng)掃描時(shí)腹主動(dòng)脈、SMA正常強(qiáng)化，而栓子及SMAE以遠(yuǎn)血管不強(qiáng)化，變細(xì)，或呈點(diǎn)狀、橢圓形或弧形增強(qiáng)影，甚至閉塞。在橫斷面圖像上，主干血管栓塞易于顯示，由于分支血管管腔較細(xì)，且彎曲度較大，所以橫斷面圖像上對(duì)分支動(dòng)脈栓塞則不易識(shí)別，漏診率較高。本組5例SMA分支栓塞僅診斷出3例，2例可疑為SMAE，需進(jìn)一步行DSA確診。采用后處理重建可更好地了解病變及血管壁、管腔等病變。VR能提供良好的空間關(guān)系，很好地顯示血管的大體形態(tài)及其周圍關(guān)系，其缺點(diǎn)是難以顯示血管壁的情況。本組患者均行VR重建，其對(duì)SMA主干的顯示較好，能夠顯示SMA主干的病變情況，為進(jìn)一步評(píng)估病情提供較多的信息。MIP、MPR后處理重建時(shí)可看到SMA血管中的栓子，MIP能同時(shí)兼顧觀察血管壁及血管腔的變化，對(duì)斑塊的觀察有明顯優(yōu)勢(shì)，并能夠準(zhǔn)確判斷血管的狹窄程度，適合SMA伴有粥樣硬化的患者，但難以對(duì)血管的空間定位做出評(píng)價(jià);MPR可從不同方向、不同平面對(duì)腸系膜血管及腸管進(jìn)行顯示，尤其是CPR的應(yīng)用，可把不在同一平面的血管顯示在同一平面上，對(duì)于血管腔的顯示更加直觀。以上后處理技術(shù)可顯示SMA主干充盈缺損影及SMA主干血管截?cái)?，但?duì)分支血管顯影不佳，不易觀察。

3.1.2 間接征象 (1)腸壁增厚或變薄:兩者機(jī)制不同，當(dāng)腸壁缺血、缺氧時(shí)，可發(fā)生水腫增厚［4］;而腸壁進(jìn)一步發(fā)生壞死，腸壁內(nèi)的固有肌層和神經(jīng)均破壞失去功能，使腸壁喪失張力而擴(kuò)張，腸壁變薄如紙樣。(2)腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱:增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處不強(qiáng)化或較正常腸管強(qiáng)化明顯減弱。(3)腸管擴(kuò)張伴有氣液平面:其在SMAE患者中較常見，為腸壁壞死、滲出、出血的表現(xiàn)，部分患者可見無(wú)氣體存在的腸管擴(kuò)張。(4)腹腔積液:當(dāng)腸壁出血及大量滲出時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)液性低密度影，且腹腔積液量隨病情加重逐漸增多。本組18例患者中，4例伴有腸腔擴(kuò)張征象，無(wú)腹腔積液、腸梗阻等征象。由于以上間接征象特異性低，不能作為診斷SMAE的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上只能作為參考信息，一旦確診，可以為進(jìn)一步判斷腸道缺血程度、是否出現(xiàn)腸道壞死提供一定的信息。

3.2 需注意SMAE與SMA附壁血栓的鑒別 后者常發(fā)生在老年患者，有高血壓病史，在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成附壁血栓，使血管狹窄加重，腸管血流急劇減少，附壁血栓在CT上通常不連續(xù)，不呈弧形，并可見鈣化斑塊形成，VR和MIP均能非常好地顯示側(cè)支血管［5－6］。此類患者一般存在腸道慢性缺血癥狀以及體內(nèi)其他血管的動(dòng)脈粥樣硬化病變 (如頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等斑塊形成及不同程度的狹窄)。

3.3 MSCT診斷SMAE疾病的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主要包括:(1)工作站后處理功能強(qiáng)大，可提供高質(zhì)量的多平面、三維重建圖像，從各方位、多角度直觀地觀察病變，尤其對(duì)栓塞以遠(yuǎn)動(dòng)脈的評(píng)估。 (2)掃描速度快，檢查時(shí)間較短，可有效縮短確診時(shí)間，避免腸壞死，提高搶救成功率。(3)可對(duì)血管壁的病變情況，如鈣化斑塊等情況進(jìn)行評(píng)估，避免誤診為動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上SMA的附壁血栓形成。(4)屬于微創(chuàng)檢查，不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率低。(5)可重復(fù)性高，檢查方便，可用于病情評(píng)估及治療后隨訪。同時(shí)MSCT也存在不足之處:(1)對(duì)SMA分支栓塞的診斷存在一定的漏診率，對(duì)高度懷疑SMAE但MSCT陰性的患者，必要時(shí)可行DSA檢查。(2)存在放射性、需使用對(duì)比劑、起不到治療作用。

總之，MSCT及后處理技術(shù)能正確、早期診斷SMAE，對(duì)及時(shí)采取治療措施，降低腸缺血、壞死的發(fā)生率具有重要的意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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