唐 靈，涂晶晶，陳春蓮，彭 昱

大血管病變是2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)的主要慢性并發(fā)癥，也是T2DM患者死亡的主要原因之一，其主要病理改變是動脈粥樣硬化 (atherosclerosis，AS)。人們已逐漸認(rèn)識到，AS不是簡單的動脈壁脂質(zhì)沉積性疾病，而是一種慢性炎癥性疾病，其炎癥反應(yīng)在T2DM內(nèi)皮損傷和血管中膜病變的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用［1－2］，許多炎性因子參與了其發(fā)生、發(fā)展過程。其中基質(zhì)金屬蛋白酶類(MMPs)作為全身炎癥反應(yīng)時外周血相關(guān)炎癥標(biāo)志物，是降解血管壁主要成分細(xì)胞外基質(zhì) (extracellular matrix，ECM)的重要酶類?；|(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase 2，MMP－2)是MMPs的主要成員之一，通過降解血管基底膜的Ⅳ型膠原在AS的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用。金屬蛋白酶2組織抑制劑 (tissue inhibitor of metalloproteinase－2，TIMP－2)是MMP－2的特異抑制物，能調(diào)節(jié)MMP－2活性。AS對于整個個體來說是一個低程度的炎癥反應(yīng)，而超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C－reactive protein，hs－CRP)作為反映AS斑塊炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，在預(yù)測斑塊的穩(wěn)定性上有著較高的敏感性和精確性。本研究通過檢測 T2DM患者血清 MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平，探討三者在T2DM大血管病變中的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月—2011年4月在我科住院的T2DM患者60例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn);其中男33例，女27例;年齡 (60.7±11.2)歲;病程 (7.5±3.5)年。歐洲高血壓指南中將頸動脈內(nèi)膜中層厚度 (carotid intima－media thickness，CIMT)＞0.9 mm作為AS病變的標(biāo)志［3］。根據(jù)彩色多普勒超聲診斷儀測量CIMT，將患者分為無CIMT增厚組 (CIMT≤0.9 mm)和CIMT增厚組 (CIMT＞0.9 mm)，各30例。另選取同期在本院體檢中心體檢的健康者30例作為對照組。

1.2 方法 受檢者均禁食10 h以上，清晨空腹抽取肘靜脈血8 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min(離心半徑13.5 cm)，離心10 min后分離血清，取3 ml分裝，保存于－80℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)測定血清 MMP－2、TIMP－2水平。采用全自動生化分析儀測定hs－CRP、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、空腹血糖 (FPG)、血脂〔三酰甘油(TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)〕水平。CIMT檢測采用上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的SDNOACEX8型超聲診斷儀，患者平臥位，取頸總動脈遠(yuǎn)端，頸內(nèi)動脈頸外動脈分叉下方1.0 cm處測定。所有受檢者的檢查由同一位超聲科醫(yī)生完成。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料以 ()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。兩變量相關(guān)分析運用Pearson相關(guān);回歸分析采用多元逐步線性回歸模型進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者臨床及生化指標(biāo)比較 3組受檢者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、舒張壓間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而3組收縮壓、FPG、HbA1c、TG、TC、HDL－C、LDL－C、MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);與對照組比較，無CIMT增厚組及CIMT增厚組患者的 FPG、HbA1c、TG、TC、LDL －C、MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平升高，而 HDL－C水平降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);與無CIMT增厚組比較，CIMT增厚組患者收縮壓、TC、MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 單因素相關(guān)分析 血清MMP－2、TIMP－2、hs－CRP均與收縮壓、TC、LDL－C、HbA1c呈正相關(guān) (P＜0.05)，與HDL－C呈負(fù)相關(guān) (P＜0.01);此外，血清MMP－2還與TG、FPG、TIMP－2、hs－CRP呈正相關(guān) (P＜0.05)，血清TIMP－2還與舒張壓、TG、hs－CRP呈正相關(guān) (P＜0.05)，hs－CRP還與FPG呈正相關(guān) (P＜0.01，見表2)。

表1 3組受檢者臨床及生化指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of the levels of the observed indicators among the three groups

表1 3組受檢者臨床及生化指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of the levels of the observed indicators among the three groups

注:與對照組比較，*P＜0.05;與無CIMT增厚組比較，△P＜0.05;▲為χ2值;BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，MMP－2=基質(zhì)金屬蛋白酶2，TIMP=金屬蛋白酶2組織抑制劑，hs－CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)FPG(mmol/L) HbA1c(%)對照組 30 15/15 60.7±11.2 23.2±2.5 120± 6 76±6 4.97±0.83 4.93±0.59無CIMT增厚組 30 17/13 59.3± 9.0 24.8±4.3 126±19 76±12 9.55±3.34* 8.04±1.93*CIMT增厚組 30 16/14 67.8±12.7 24.4±3.3 142±12＊△ 77±14 8.23±2.88* 8.12±2.23*F(χ2)值2.343 0.570 11.047 0.072 8.019 10.587 P值 0.875 0.110 0.570 0.000 0.931 0.001 0.000組別 TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)MMP－2(μg/L)TIMP－2(μg/L)hs－CRP(mg/L)0.268▲對照組 1.09±0.38 4.64±0.64 1.29±0.33 2.63±0.51 547±130 67.3±9.4 0.92±0.28無CIMT增厚組 2.52±2.29* 5.61±1.05* 1.01±0.33* 3.41±1.05* 986±104* 87.2±6.5* 2.72±1.12*CIMT增厚組 2.58±1.50* 6.18±1.20＊△ 0.97±0.25* 3.55±0.81* 1 346±204＊△ 102.6±14.5＊△ 4.29±2.59＊△F 值0.048 0.002 0.020 0.018 0.000 0.000 0.000 3.310 7.226 4.326 4.462 77.072 30.253 10.273 P值

表2 血清MMP－2、TIMP－2、hs－CRP與影響因素的相關(guān)性分析Table 2 Analysis of the correlation between the levels of serum MMP－2，TIMP－2 and hs－CRP and the influencing factor

2.3 多元逐步回歸分析 以MMP－2為應(yīng)變量，收縮壓、TC、LDL－C、HbA1c、TG、FPG、TIMP－2、hs－CRP為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，顯示TIMP－2、hs－CRP進(jìn)入回歸方程，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為0.829和0.166(P均＜0.05)。

以TIMP－2為應(yīng)變量，收縮壓、TC、LDL－C、HbA1c、舒張壓、TG、MMP－2、hs－CRP為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，顯示MMP－2、舒張壓進(jìn)入回歸方程，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為0.904和0.147(P均＜0.05)。

以hs－CRP為應(yīng)變量，收縮壓、TC、LDL－C、HbA1c、FPG、MMP－2、TIMP－2為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，顯示MMP－2、收縮壓進(jìn)入回歸方程，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為0.488和0.317(P均＜0.05)。

3 討論

糖尿病患者是大血管病變的高發(fā)人群，而大血管病變是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一。糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率及病死率是非糖尿病患者的2～4倍［4］，且其大中AS比一般患者發(fā)生早、進(jìn)展快、預(yù)后差。動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的增厚早于斑塊的發(fā)生，可作為早期AS的標(biāo)志［5］。有研究表明，T2DM患者的IMT每增加0.1 mm，其發(fā)生卒中的危險性增加1.8 倍［6］。

MMPs是一組由結(jié)締組織細(xì)胞分泌參與ECM降解的Zn2+依賴性水解酶家族，在ECM的動態(tài)平衡、組織重塑、修復(fù)等病理生理過程中起重要作用。MMPs活性是血管生成所需的［7－8］，而血管形成和新生血管被認(rèn)為是AS損傷進(jìn)展的必要成分。MMP－2是MMPs中明膠酶的一種，能促進(jìn)新生血管形成和增加血管通透性，在T2DM的AS發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。正常情況下血管壁內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜緊密結(jié)合成血管壁的高度選擇性屏障，內(nèi)皮細(xì)胞不分泌MMP－2，但當(dāng)AS發(fā)生后，細(xì)胞因子、局部缺血、氧化低密度脂蛋白、血小板活化因子等可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌MMP－2，使內(nèi)皮功能發(fā)生以下變化:(1)降解ECM，使血管中層平滑肌細(xì)胞突破周圍組織屏障及由蛋白多糖和膠原構(gòu)成的致密網(wǎng)孔，從中膜移行至內(nèi)膜并進(jìn)行增殖，分泌更多的ECM，形成AS斑塊;(2)破壞斑塊表面的纖維帽成分，削弱其抵抗應(yīng)力的作用，使斑塊易于破裂，繼發(fā)血栓形成和機(jī)化，導(dǎo)致AS損害進(jìn)展和斑塊擴(kuò)大［9］;(3)破壞細(xì)胞與基質(zhì)間的相互作用，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞釋放可溶性Fas配體和膜結(jié)合型腫瘤壞死因子α，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而加速AS的發(fā)展［10］。AS的形成與發(fā)展過程也是ECM重建的過程，在這些過程中MMP－2發(fā)揮了重要的作用。

TIMP－2是MMP－2的特異性抑制因子，隨MMP－2的表達(dá)而表達(dá)，使MMP－2/TIMP－2在一定范圍內(nèi)維持動態(tài)平衡。MMP－2與TIMP－2相互作用、相互協(xié)調(diào)，在血管重塑過程中起重要作用。TIMP－2對MMP－2具有雙重阻滯活性，它既可與活化的MMP－2結(jié)合使其失活，又可以與MMP－2酶原共價結(jié)合阻止其與細(xì)胞表面接觸，從而抑制MMP－2的活性［11］。多項研究結(jié)果表明，T2DM大血管病變患者血清MMP－2、TIMP－2水平明顯升高。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，MMP－2和TIMP－2水平均與收縮壓、TG、LDL－C、HbA1c呈正相關(guān)，說明二者均與血壓、血糖、血脂及HbA1c水平有密切關(guān)系，與國外文獻(xiàn)報道一致［12］。與對照組比較，T2DM患者血清MMP－2、TIMP－2水平顯著升高，其中 CIMT增厚者較無CIMT增厚者更加明顯，提示MMP－2和TIMP－2水平的升高及MMP－2/TIMP－2比例失調(diào)是糖尿病大血管病變的危險因素之一，其在AS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。

控制好血糖可減少糖基化產(chǎn)物的產(chǎn)生，有益于降低血脂水平，減少IMT增厚及斑塊的發(fā)生，從而減少AS的發(fā)生、發(fā)展。高血糖本身對MMP－2和TIMP－2的表達(dá)及活性也有著重要影響，有研究對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)在33 mmol/L的高糖狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞MMP－2和TIMP－2的表達(dá)及活性均增加［13］。可見MMP－2/TIMP－2比例調(diào)控的紊亂是血管損害的一個關(guān)鍵因素，而高糖可誘導(dǎo)MMP－2的表達(dá)，增加糖尿病患者大血管病變的風(fēng)險。

近來研究發(fā)現(xiàn)，T2DM及其大血管的AS均屬慢性炎癥性病變。炎癥時C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平迅速升高，但在低度慢性炎癥狀態(tài)下含量甚微，而hs－CRP能反映低度炎癥狀態(tài)下的CRP水平。hs－CRP是由肝臟產(chǎn)生的急性時相蛋白，是反映炎癥的非特異性敏感指標(biāo)。它不僅是心血管疾病的獨立危險因素，還是AS的重要調(diào)節(jié)因子［14］。本研究也發(fā)現(xiàn)，T2DM患者中CIMT增厚者h(yuǎn)s－CRP水平顯著高于無CIMT增厚者和健康者，提示hs－CRP是糖尿病大血管病變的危險因素之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)hs－CRP水平與血清MMP－2、TIMP－2呈正相關(guān)，表明MMP－2和TIMP－2可能與炎癥密切相關(guān)。

綜上所述，CIMT不同，血清 MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平亦存在顯著差異，提示 MMP－2、TIMP－2及hs－CRP可能參與了T2DM大血管病變早期AS的發(fā)生、發(fā)展。另外，T2DM大血管病變患者血清MMP－2、TIMP－2、hs－CRP水平均有不同程度的升高，且MMP－2、TIMP－2與hs－CRP呈正相關(guān)，提示MMP－2、TIMP－2與炎癥密切相關(guān)。MMP－2和TIMP－2二者間的相互作用已越來越受到人們的關(guān)注，被認(rèn)為是預(yù)防和治療AS的靶分子［15］。據(jù)此推測，特異性地抑制 MMP－2的表達(dá)或增加 TIMP－2的表達(dá)，降低MMP－2/TIMP－2的比例，在動脈硬化斑塊的形成和穩(wěn)定方面起著重要作用，有可能成為治療AS的新靶點。

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