孟祥磊孫淑娟

（1淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院，山東淄博255120；2山東省千佛山醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

氟喹諾酮類(lèi)是一類(lèi)廣譜的合成抗菌藥物，臨床主要用來(lái)抗需氧革蘭陰性菌，同時(shí)對(duì)某些需氧革蘭陽(yáng)性菌、結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌及非典型病原體也具活性，從而成為繼β-內(nèi)酰胺類(lèi)之后的一類(lèi)臨床抗感染主要用藥。但近年來(lái)細(xì)菌對(duì)其耐藥率迅速攀升，引起廣大學(xué)者的關(guān)注，許多學(xué)者呼吁保護(hù)這一類(lèi)藥品，關(guān)于細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制以及影響因素的研究不斷有新的發(fā)現(xiàn)。為進(jìn)一步了解細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥性的影響因素，了解藥物的使用是否影響細(xì)菌的耐藥率，是否有規(guī)律可循，本研究調(diào)查了2004-2011年我院氟喹諾酮類(lèi)藥物的用藥頻度（DDDs）變化及細(xì)菌對(duì)其耐藥率的變化，以期為揭示抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性變化之間的關(guān)系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 藥品耗量 數(shù)據(jù)來(lái)源于淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院“藥庫(kù)管理系統(tǒng)”中的“藥品匯總表”，2004-2011年各年度全院藥品出庫(kù)數(shù)量。

1.1.2 試驗(yàn)用菌株 采集于2004-2011年我院住院及門(mén)診患者的送檢標(biāo)本，包括血液、尿液、痰液、引流液、前列腺液、胸腹水、咽拭子、分泌物等。臨床分類(lèi)菌剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.3 其他 抗菌藥物紙片，英國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品；培養(yǎng)基：營(yíng)養(yǎng)瓊脂、藥敏培養(yǎng)基（瓊脂平板培養(yǎng)基（M-H Agar）），英國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品；自制脫纖維新鮮羊血平板。

1.2 研究?jī)?nèi)容

氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星與大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）、銅綠假單胞菌（P.aeruginosa）耐藥率變化相關(guān)性。

1.3 研究方法

1.3.1 藥品消耗量 從我院“藥庫(kù)管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，根據(jù)研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)相應(yīng)的Excel表格，在原始數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)。藥品的同一品種、同一劑型、不同規(guī)格、不同廠家其消耗量折算成“克”后求和成為該藥品的消耗量。藥品的同一品種、不同劑型分別計(jì)算其消耗量。

1.3.2 DDDs限定日劑量（DDD）是根據(jù)臨床應(yīng)用情況人為制定的每日用藥劑量，本研究采用世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物治療學(xué)、解剖學(xué)、化學(xué)分類(lèi)方法-限定日劑量索引（ATC/DDD Index）2011推薦的DDD，同時(shí)參考《新編藥物學(xué)》（第16版）及藥品說(shuō)明書(shū)，確定藥品的DDD值，以藥品的總消耗量除以相應(yīng)的DDD值得DDDs。同一藥品不同劑型分別計(jì)算DDDs后相加得該藥品DDDs。

1.3.3 樣本處理 對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行致病菌分離，所有分離菌株均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）（1999）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作及判讀，按法國(guó)生物梅里埃公司的半自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（API-ATB-VITEK）進(jìn)行細(xì)菌鑒定。采用NCCLS推薦的Kirby-Bauer法（K-B紙片擴(kuò)散法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。按常規(guī)紙片擴(kuò)散藥敏試驗(yàn)的方法在M-H平板上涂布受試菌，在平板上分別貼上藥敏紙片，置35℃溫箱放置18～20 h后，量取抑菌圈直徑，記錄結(jié)果。

1.3.4 質(zhì)量控制 每批試驗(yàn)同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)E.coli（ATCC 25922），標(biāo)準(zhǔn)K.pneumoniae（ATCC 700603），標(biāo)準(zhǔn)P.aeruginosa（ATCC 27853）測(cè)定相對(duì)應(yīng)抗菌藥物紙片。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Pearson分析法，運(yùn)用SPSS 11.5數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)抗菌藥物的DDDs與細(xì)菌耐藥率進(jìn)行相關(guān)性分析。根據(jù)相關(guān)程度的定義，相關(guān)系數(shù)r的絕對(duì)值大于0.8為強(qiáng)相關(guān)，小于0.3為弱相關(guān)；r為正值代表正相關(guān)，r為負(fù)值代表負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

由于2009年后環(huán)丙沙星與氧氟沙星退出我院常規(guī)用藥目錄，氧氟沙星在2010年、2011年兩年的用藥量均為0，環(huán)丙沙星在2010年、2011年用量較低，DDDs/100分別為13.36、10.70，不具備進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的意義，因此本研究只對(duì)2009年前的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)處理。

2.1 細(xì)菌耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs的變化趨勢(shì)分析

2.1.1 E.coli耐藥率與環(huán)丙沙星、氧氟沙星DDDs變化的對(duì)比 見(jiàn)圖1。

2.1.2 P.aeruginosa耐藥率與環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星DDDs的變化對(duì)比 見(jiàn)圖2。

2.1.3 K.pneumoniae耐藥率與環(huán)丙沙星、氧氟沙星DDDs的變化對(duì)比 見(jiàn)圖3。

圖1 E.coli耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs變化

圖2 P.aeruginosa耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs變化

圖3 K.pneumoniae耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs變化

2.2.細(xì)菌耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs相關(guān)性分析

2.2.1 細(xì)菌耐藥率與相應(yīng)藥物單品種DDDs的相關(guān)性檢驗(yàn) E.coli、P.aeruginosa、K.pneumoniae的耐藥率與相應(yīng)藥物單品種DDDs的相關(guān)性檢驗(yàn)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2.2 細(xì)菌耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物總DDDs的相關(guān)性檢驗(yàn) E.coli、P.aeruginosa、K.pneumoniae的耐藥率對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物總DDDs的相關(guān)性檢驗(yàn)分析見(jiàn)表2。

表1 細(xì)菌耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物DDDs相關(guān)性檢驗(yàn)

表2 細(xì)菌耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物總DDDs相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 E.coli耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs相關(guān)性

在本調(diào)查中，2004-2011年E.coli對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率逐漸上升，并沒(méi)有因?yàn)閮煞N喹諾酮類(lèi)藥物DDDs的波動(dòng)而發(fā)生變化。無(wú)論這兩種藥物的DDDs增加還是減小，E.coli對(duì)兩種藥物的耐藥率均以直線(xiàn)式穩(wěn)定上升。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，E.coli對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率與其DDDs呈負(fù)相關(guān)，綜合分析E.coli耐藥率與環(huán)丙沙星和氧氟沙星DDDs的關(guān)系，結(jié)果表明，也呈負(fù)相關(guān)。以往的研究中，也有氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs與E. coli耐藥率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的報(bào)道[1]；有研究[2]認(rèn)為，此相關(guān)性復(fù)雜，可能與臨床使用的單次藥物劑量有較大關(guān)系。

3.2 K.pneumoniae耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs相關(guān)性

K.pneumoniae對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率與環(huán)丙沙星DDDs總體上看像一對(duì)反向曲線(xiàn)：環(huán)丙沙星DDDs高時(shí)，K.pneumoniae對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率相對(duì)低；環(huán)丙沙星DDDs降低時(shí)，K.pneumoniae對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率升高?？傮w上，在環(huán)丙沙星DDDs降低后，2009年K.pneumoniae對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率才有較大幅度的下降，體現(xiàn)了K.pneumoniae耐藥隨DDDs變化的滯后性。2004-2009年，K.pneumoniae對(duì)氧氟沙星的耐藥率隨氧氟沙星DDDs的增加而升高，但當(dāng)氧氟沙星DDDs下降時(shí)，K.pneumoniae對(duì)該藥物的耐藥性依然上升，直至氧氟沙星的DDDs連續(xù)下降的第4年，即2009年時(shí)，K.pneumoniae對(duì)氧氟沙星的耐藥率在大幅度上升后，開(kāi)始有一個(gè)較大的下降。K.pneumoniae對(duì)氧氟沙星耐藥率隨DDDs變化的滯后性表現(xiàn)明顯。K.pneumoniae耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物的總DDDs之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)關(guān)系。K.pneumoniae對(duì)單品種的耐藥率與相應(yīng)DDDs之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性，但對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星進(jìn)行綜合分析的結(jié)果表明，兩者呈負(fù)相關(guān)，這與有的文獻(xiàn)研究結(jié)果不同[3]，但也有研究得出負(fù)相關(guān)的結(jié)論，認(rèn)為與藥物的單次劑量有關(guān)[2]，從本調(diào)查的數(shù)據(jù)結(jié)果及曲線(xiàn)走勢(shì)來(lái)看，可能與細(xì)菌耐藥率下降的滯后性有關(guān)，并且其影響因素可能為同一類(lèi)藥物而不是單個(gè)品種。

3.3 P.aeruginosa耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs相關(guān)性

P.aeruginosa耐藥率的變化相比 E.coli更無(wú)規(guī)律可循，美國(guó)24家醫(yī)院的多中心研究顯示，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用與P.aeruginosa的耐藥性有不同的相關(guān)性[4]，本調(diào)查顯示P.aeruginosa對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率在2004-2007年緩步上升，在此期間，環(huán)丙沙星的DDDs有較大的下降趨勢(shì)。2007-2009年，P.aeruginosa對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率迅速攀升至最高點(diǎn)，其后略微下降。P.aeruginosa對(duì)氧氟沙星的耐藥率變化波動(dòng)相對(duì)較小，總體來(lái)看，2004-2006年間耐藥率緩慢上升，2006-2009年間耐藥率幾乎以同樣的速度下降并穩(wěn)定，而氧氟沙星的DDDs在2005年達(dá)到高點(diǎn)后，迅速下降，且在最后兩年用藥量為零，雖然 P.aeruginosa對(duì)氧氟沙星的耐藥率有一定的下降，但仍維持在2004年的較高水平?？傮w上看，P.aeruginosa對(duì)左氧氟沙星的耐藥率與與左氧氟沙星DDDs的變化一致：左氧氟沙星的DDDs增加時(shí)，P.aeruginosa對(duì)左氧氟沙星的耐藥率升高；左氧氟沙星的DDDs減小時(shí)，P.aeruginosa對(duì)左氧氟沙星的耐藥率也隨之下降。P.aeruginosa對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率與喹諾酮類(lèi)藥物的總DDDs之間也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)關(guān)系；對(duì)3種氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率與總DDDs的綜合分析表明，兩者間也不具有相關(guān)性。但P.aeruginosa對(duì)左氧氟沙星的耐藥率與氟喹諾酮類(lèi)藥物的總DDDs之間呈強(qiáng)正相關(guān)性（r=0.958），兩者不相關(guān)成立（P=0.003）。這表明 P.aeruginosa對(duì)左氧氟沙星的耐藥率更多地受到氟喹諾酮類(lèi)藥物總DDDs的影響。同時(shí)，P. aeruginosa對(duì)氧氟沙星與左氧氟沙星的綜合分析結(jié)果也顯示兩者具有強(qiáng)正相關(guān)性。P.aeruginosa的耐藥率與總氟喹諾酮類(lèi)藥物DDDs關(guān)系密切。

綜上，3種臨床常見(jiàn)的致病菌E.coli、K.pneumoniae及P.aeruginosa對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率整體均呈上升趨勢(shì)，在DDDs明顯下降之后，出現(xiàn)滯后性的緩慢的下降趨勢(shì)。氟喹諾酮類(lèi)藥物的DDDs與細(xì)菌耐藥率之間，存在一定的相關(guān)性，但并不是單純一對(duì)一關(guān)系，細(xì)菌對(duì)一種藥物耐藥率的變化，往往受同類(lèi)藥物DDDs的影響，同一細(xì)菌對(duì)不同藥物的耐藥率，所受DDDs的影響程度不同，不同細(xì)菌對(duì)同一藥物的耐藥率，所受DDDs的影響程度也有較大差別。氟喹諾酮類(lèi)藥物與細(xì)菌耐藥率之間的關(guān)系復(fù)雜，值得進(jìn)一步研究探索，找出規(guī)律，篩選安全有效且更不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的藥物，供臨床選擇和使用，緩解臨床抗感染藥物選擇的壓力。

[1]Drago L，Nicola L，Mattin R，et al.In vitro selection resistance in Escherichia coil and Klebsiella spp.at in vitro fluoroquinolone concentrations[J].BMCM icrobiol，2010，119（10）：1-7.

[2]曹加，宋瑋，徐勝，等.不同劑量左氧氟沙星使用頻度與細(xì)菌耐藥率相關(guān)性研究[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19（11）：601-605.

[3] 胡麗慶，呂火祥，陳利勇.氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥用藥頻度與肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)性[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2010，20（8）：2108-2109.

[4]MacDougall C，Harpe SE，Powell JP，et al.Pseudomonas aeruginosa，Staphylococcus aures，and fluoroquinolone use[J].Emerg Infect Dis，2005，11（8）：1197-1204.