熊莎莉 常峰

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198）

基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的不可避免性及后果嚴(yán)重性特征決定了對(duì)其進(jìn)行管理的必要性。最佳的基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)是消除風(fēng)險(xiǎn)于未形成之前。因此了解風(fēng)險(xiǎn)的起因及其影響因素，評(píng)估基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和危害程度，并構(gòu)建系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)交流的手段達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)最小化，對(duì)于全面提升我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理體系具有重要的意義。

1 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)分析

1.1 基本藥物相對(duì)于一般藥物的特殊屬性

基本藥物是國家為保障公民享受國家基本藥物制度框架下的基本用藥，組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，參考國際成功經(jīng)驗(yàn)和藥品有效信息遴選出來的特殊性質(zhì)藥品。在《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）中，基本藥物包括化學(xué)藥、生物制品205種，中成藥102種，總計(jì)307種。與一般藥物一樣，基本藥物本身具有兩重性，即具有治療疾病的作用同時(shí)也存在著毒性反應(yīng)、特異反應(yīng)、耐受與成癮性等。相對(duì)于一般藥品，基本藥物仍具有科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性、公平性等特殊屬性[1]。

1.2 基本藥物利益與風(fēng)險(xiǎn)的特殊性

基本藥物投放市場的一個(gè)重要依據(jù)就是其對(duì)人體產(chǎn)生的預(yù)期利益或者臨床重要性大于它對(duì)人體的損害或不可預(yù)見的副作用，存在著合理的利益/風(fēng)險(xiǎn)平衡?；舅幬锞峭斗攀袌鰰r(shí)間較長的藥品，使用范圍廣、人數(shù)多，其不良事件的發(fā)生涉及到廣大患者的人身健康，導(dǎo)致的民事、行政和刑事法律問題相對(duì)于一般藥品也更復(fù)雜，因此必須隨時(shí)對(duì)這些不良事件進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，不斷衡量風(fēng)險(xiǎn)和利益比。

1.3 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)源

基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測，識(shí)別基本藥物安全性信號(hào)，采取措施有效控制藥品風(fēng)險(xiǎn)，保障用藥安全。其風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)持續(xù)的過程，貫穿于基本藥物的整個(gè)生命周期?；舅幬镲L(fēng)險(xiǎn)的來源主要為藥物本身缺陷、ADR、藥品質(zhì)量不合格、不合理用藥。見圖1。

圖1 我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)來源

1.4 基本藥物利益相關(guān)者風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任

1.4.1 政府相關(guān)部門 基本藥物生產(chǎn)、流通和使用需要行政和技術(shù)監(jiān)督，國家和地方藥品監(jiān)督管理部門在審批確認(rèn)時(shí)需實(shí)行嚴(yán)格的注冊制度、對(duì)準(zhǔn)予生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物的單位實(shí)行許可證制度。尤其是進(jìn)入市場后要對(duì)ADR進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在基本藥物生產(chǎn)和審批階段未發(fā)現(xiàn)的ADR，并及時(shí)更改說明書，有時(shí)還要重新評(píng)估基本藥物。

1.4.2 生產(chǎn)企業(yè) 基本藥物生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)充分運(yùn)用所掌握的藥品信息，正確制定、及時(shí)修改藥品標(biāo)準(zhǔn)，降低ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)修改甚至故意隱瞞負(fù)面信息，則應(yīng)對(duì)藥品缺陷所致的ADR負(fù)有責(zé)任?；舅幬镞M(jìn)入市場后，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對(duì)其ADR作充分的研究和掌握，持續(xù)觀察，對(duì)新發(fā)生的ADR負(fù)有及時(shí)警告、報(bào)告及召回藥品義務(wù)，對(duì)基本藥物的安全負(fù)責(zé)。

1.4.3 流通企業(yè) 基本藥物物流批發(fā)、零售企業(yè)、醫(yī)院藥房對(duì)基本藥物的運(yùn)輸和保管負(fù)責(zé)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)保管不善都有可能導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題。1.4.4醫(yī)療衛(wèi)生工作者 醫(yī)師、藥師、護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任在于：①給藥的種類。應(yīng)妥善選擇基本藥物種類，基于經(jīng)濟(jì)、安全、有效性綜合評(píng)估后作出選擇。②給藥劑量。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。③說明義務(wù)?；颊咄ǔ＿x擇到零售藥店購買基本藥物，藥店藥師需要對(duì)藥品的使用方式、劑量和注意事項(xiàng)等盡到必要的說明義務(wù)。

1.4.5 患者 對(duì)由于用藥失誤、藥品濫用、藥品保管質(zhì)量以及患者個(gè)體情況所致的基本藥物不良事件，患者需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2 我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制存在的問題

基本藥物的特殊性決定了其風(fēng)險(xiǎn)管理手段及方法的特殊性，我國現(xiàn)有的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理體系存在著較多不足。

2.1 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

2.1.1 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理部門及職責(zé)不明確 基本藥物制度及相關(guān)的法律規(guī)范已經(jīng)建立并公布，但其生產(chǎn)、流通、監(jiān)督和使用分屬于不同的行政管理部門，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制。如國家發(fā)展和改革委員會(huì)（發(fā)改委）負(fù)責(zé)價(jià)格調(diào)控，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)院的監(jiān)管，國家食品藥品監(jiān)督管理局管理生產(chǎn)、流通企業(yè)。各部門之間在基本藥物生命周期整個(gè)環(huán)節(jié)中缺乏有效溝通，使得其有效性和安全性得不到監(jiān)管鏈保障。因此基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)各部門沒有明確的分工，管理銜接區(qū)域成為風(fēng)險(xiǎn)易發(fā)區(qū)域。

2.1.2 基層ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)、制度缺失，職能定位不明確 黃傳海[2]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)：全國有26個(gè)省份成立了不同性質(zhì)的市級(jí)ADR監(jiān)測中心，以掛靠在市級(jí)藥品監(jiān)督管理局或藥品檢驗(yàn)所為主，少數(shù)幾個(gè)省份設(shè)立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測報(bào)告主要依靠監(jiān)測機(jī)構(gòu)的“被動(dòng)”收集和報(bào)告單位的“自愿”報(bào)告的形式，缺乏對(duì)基本藥物ADR報(bào)告的激勵(lì)和處罰約束機(jī)制，這不僅影響到基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，也影響到了風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別數(shù)據(jù)的完整性及統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性。同時(shí)各省基本藥物的監(jiān)測工作主要依靠行政手段，沒有形成制度化、常規(guī)化的工作管理模式，使得各監(jiān)測單位之間的監(jiān)測管理水平和質(zhì)量參差不齊，影響國家相關(guān)部門對(duì)基本藥物風(fēng)險(xiǎn)和利益評(píng)估的準(zhǔn)確性。

2.1.3 基層基本藥物專業(yè)工作人員不足、信息化設(shè)施不全 基本藥物用藥人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比率隨著新醫(yī)改的實(shí)施逐步加大，當(dāng)患者發(fā)生ADR后，工作人員有可能因不明其原因?qū)е侣﹫?bào)，這在我國農(nóng)村尤為明顯?；舅幬锏娘L(fēng)險(xiǎn)管理很大程度是建立在對(duì)數(shù)據(jù)的收集、分析和關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)上，以便能夠識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，采取相應(yīng)措施，但目前我國無法收集到所有基本藥物詳實(shí)的數(shù)據(jù)，包括基本藥物ADR發(fā)生的時(shí)間、數(shù)量、影響范圍、可預(yù)防性以及可能引起的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)沒有特定的組織專門負(fù)責(zé)收集和分析這些數(shù)據(jù)。

2.2 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

基本藥物的安全風(fēng)險(xiǎn)管理，是對(duì)基本藥物的利益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并采取適宜的策略與方法，將基本藥物風(fēng)險(xiǎn)最小化的一個(gè)管理過程。及時(shí)對(duì)這些ADR進(jìn)行識(shí)別并評(píng)估，不斷權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與利益的大小顯得尤為重要。目前我國缺乏基本藥物標(biāo)準(zhǔn)體系（指南）對(duì)其利益風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行技術(shù)性評(píng)價(jià)，健全的基本藥物標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)利益評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理中的地位不可或缺。

2.3 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)控制方面

2.3.1 缺乏基本藥物風(fēng)險(xiǎn)最小化及應(yīng)急機(jī)制 基本藥物涉及基層用藥人數(shù)多、范圍廣，決定了基本藥物損害彌補(bǔ)的緊迫性。在藥品安全風(fēng)險(xiǎn)未形成之前，防范基本藥物風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的建立依賴于生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)中行政手段和技術(shù)手段的整合利用。對(duì)于預(yù)期未料的風(fēng)險(xiǎn)一旦產(chǎn)生，如何采取措施使風(fēng)險(xiǎn)最小化？政府、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用何種程序進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制？基本藥物風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)主體如何劃分？這些均未在現(xiàn)有的基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理體系中得到明確[3]。

2.3.2 基本藥物召回實(shí)施存在阻力 我國藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小，市場競爭激烈，利益空間有限，主動(dòng)召回存在利益損失的問題。很多企業(yè)顧慮藥品召回對(duì)其藥品質(zhì)量、企業(yè)形象、產(chǎn)品聲譽(yù)的負(fù)面影響。同時(shí)藥品流通環(huán)節(jié)多、渠道復(fù)雜，使得基本藥物溯源難度大，加之ADR監(jiān)測體系的不完善，無法快速掌握安全信號(hào)信息，使藥品召回滯后，易錯(cuò)過最佳風(fēng)險(xiǎn)控制時(shí)間。

2.4 基本藥物風(fēng)險(xiǎn)交流

基本藥物風(fēng)險(xiǎn)交流的問題是我國藥品風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)中風(fēng)險(xiǎn)交流方面的主要問題，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)信息溝通不足，這是我國今后進(jìn)行藥品風(fēng)險(xiǎn)管理和警戒計(jì)劃需要著重強(qiáng)化的領(lǐng)域。國家及各省市級(jí)ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)管部門需要針對(duì)各地區(qū)的實(shí)際情況，尤其是農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，結(jié)合國外成功的風(fēng)險(xiǎn)交流方式，將基本藥物的風(fēng)險(xiǎn)信息及時(shí)的反饋給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員。

3 完善我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制建議

3.1 提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別水平

3.1.1 采用記錄鏈接系統(tǒng)與現(xiàn)有ADR報(bào)告系統(tǒng)結(jié)合 隨著國家新醫(yī)改和基本藥物制度的推行，基本藥物使用更加普遍化，收集基本藥物使用數(shù)據(jù)可用于基本藥物流行病學(xué)研究，對(duì)基本藥物ADR監(jiān)測是必要的，很大程度上影響風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的強(qiáng)弱。隨著大型計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，可以應(yīng)用記錄

鏈接系統(tǒng)，把患者分散的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷情況、基本藥物用藥劑量、ADR及其他使用基本藥物的信息，通過患者唯一的身份識(shí)別號(hào)碼鏈接，儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)內(nèi)形成自動(dòng)記錄數(shù)據(jù)庫，同時(shí)可適當(dāng)參考國外先進(jìn)的管理制度，如瑞典的藥品銷量登記制度、藥店處方留樣制度。

3.1.2 進(jìn)一步細(xì)化基本藥物ADR嚴(yán)重程度分級(jí)，以更快定位安全信號(hào) 現(xiàn)行的ADR嚴(yán)重程度分級(jí)不夠細(xì)化[4]，而基本藥物相對(duì)安全，出現(xiàn)極為嚴(yán)重的ADR發(fā)生率很低，不容易顯現(xiàn)嚴(yán)重的ADR信號(hào)；加之目前對(duì)基本藥物ADR嚴(yán)重程度的分析較少，基本藥物ADR報(bào)告的信息得不到充分利用。傅政在其研究中驗(yàn)證了貝葉斯法在我國ADR數(shù)據(jù)庫中的可行性[5]，可用于基本藥物ADR信號(hào)的分析，在已有信號(hào)中監(jiān)測出潛在的危險(xiǎn)信號(hào)。因此對(duì)基本藥物ADR嚴(yán)重程度的分級(jí)十分必要。

3.1.3 采用組織集中與形式分散有機(jī)結(jié)合的方式建立基本藥物ADR監(jiān)測體系 世界衛(wèi)生組織（WHO）在《建立ADR監(jiān)測中心指南》[6]中指出，在全國范圍內(nèi)開展自愿監(jiān)測的目的在于可以獲得全國范圍內(nèi)的報(bào)告，使用統(tǒng)一的ADR數(shù)據(jù)庫可全面了解國內(nèi)的情況。因此建立地方監(jiān)測體系，將有助于收集到更多數(shù)量和更好質(zhì)量的基本藥物數(shù)據(jù)，這符合我國的國情，地方中心能提高交流和反饋的效率。因此國家ADR監(jiān)測中心在集中管理的基礎(chǔ)上，可建立層級(jí)分明的基本藥物監(jiān)測體系，并通過各部門明確分工、協(xié)調(diào)合作、加大信息的公開度和透明度，以更好地服務(wù)于廣大基本藥物使用人群。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

3.2.1 建立科學(xué)、有效的專家評(píng)價(jià)機(jī)制 在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的篩選中，專家進(jìn)行基本藥物風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)分析時(shí)需考慮各方面影響風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)中的因素。但我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作缺乏專業(yè)化的獨(dú)立評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)對(duì)基本藥物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的評(píng)估單純依賴描述性研究，缺乏分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究。因此，組建一支專業(yè)的基本藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的專家隊(duì)伍對(duì)于整個(gè)基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的有效運(yùn)行勢在必行。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)控制

3.3.1 強(qiáng)化基本藥物“法律地位”，完善基本藥物生命周期監(jiān)督評(píng)估體系 基本藥物管理需要從生產(chǎn)、采購、配送到使用、報(bào)銷、價(jià)格等各環(huán)節(jié)建立管理制度和政策。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)零差價(jià)的壓力，如何保證其使用積極性及合理的聯(lián)合用藥。因此構(gòu)建基本藥物的全程質(zhì)保和通暢體系是風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵。同時(shí)強(qiáng)化基本藥物的法律地位，對(duì)基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)主體進(jìn)行法律定位，約束生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療工作者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)。3.3.2完善基本藥物的報(bào)銷、補(bǔ)償機(jī)制 基本藥物已全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，支付方式由個(gè)人、單位、國家三方承擔(dān)，此種情況下，進(jìn)一步完善報(bào)銷機(jī)制的實(shí)施程序能促進(jìn)患者和醫(yī)療工作者合理用藥，降低基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不但可以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用，還可以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的后顧之憂[7]，因此合理的基本藥物補(bǔ)償機(jī)制能更好地激勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)防范風(fēng)險(xiǎn)，自覺地進(jìn)行基本藥物風(fēng)險(xiǎn)最小化計(jì)劃，從源頭上減低基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率及終端上減小基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的損害程度。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)交流

隨著基本藥物制度的實(shí)施以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理防范基本藥物藥害事件重要性認(rèn)識(shí)的深入，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省市縣級(jí)ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物制度和風(fēng)險(xiǎn)管理的教育培訓(xùn)工作，能為基本藥物風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，需及時(shí)更新基本藥物安全信息，展開全面的風(fēng)險(xiǎn)宣傳工作，采取電視講座、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)以及定期發(fā)行基本藥物安全信息類期刊雜志等措施能提高公眾對(duì)基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理嚴(yán)重性、必要性的認(rèn)知程度。

4 結(jié)語

基本藥物是經(jīng)過合理選擇的、滿足群眾用藥需求最重要的、最基本的藥物，對(duì)基本藥物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理是將安全風(fēng)險(xiǎn)降低或最小化的一個(gè)管理過程。我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理尚未形成一個(gè)系統(tǒng)的管理模式，基于基本藥物風(fēng)險(xiǎn)源分析，提出目前我國基本藥物風(fēng)險(xiǎn)管理方面存在的問題和完善建議，對(duì)基本藥物風(fēng)險(xiǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制問題探討具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

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