齊勁松，楊瑞民

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 介入科，河南 新鄉(xiāng) 453100）

不明原因的消化道出血指的是常規(guī)的內(nèi)鏡檢查陰性但是患者仍存在著持續(xù)而反復的消化道出血，是臨床常見的急重癥，內(nèi)科干預往往效果不滿意，而外科干預又因為盲目探查，風險性過大，且可能找不到出血部位。所以早期運用DSA檢查明確出血的部位和原因，同時介入干預以盡可能的挽救生命，縮短病程，降低死亡率［1，2］。我院就對57例原因不明的消化道出血患者進行了DSA檢查并予以介入干預取得了較好的臨床效果，現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年6月到2011年6月在我院干預的57例不明原因的消化道出血患者的臨床病例作為調(diào)查對象，男34例，女23例，年齡（21－72）歲，平均（47.1±2.5）歲；病程最短1小時，最長4年，平均（9.1±2.7）h，急性出血37例，慢性出血20例，所有患者均表現(xiàn)為嘔血、黑便，血壓下降，24小時內(nèi)出血量＞1 000 ml，經(jīng)過胃鏡或結(jié)腸鏡均未找到出血點。

1.2 方法

采用Seldinger逆行穿刺股動脈插管法，根據(jù)病變部位用Cabra導管或Yashiro導管，將導管分別選擇性插至腹腔動脈，腸系膜上動脈及腸系膜下動脈行DSA檢查，對比劑選用優(yōu)維顯（碘濃度為300 mgl／ml），選擇合適的造影流速和劑量（一般是流速4－6 ml／s，總量為12－18 ml／次，DSA采集速度為12－25幀／s［3］），仔細觀察血管造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對比劑外溢、積聚、血管畸形、腫瘤染色征象后，對可行栓塞干預的病例選擇合適的導管超選擇插入出血動脈，然后根據(jù)血管內(nèi)徑選用合適的栓塞材料（如彈簧鋼圈、PVA顆粒、明膠海綿顆粒）栓塞，復查造影，確定出血動脈未再出血，不能栓塞的可經(jīng)導管動脈內(nèi)灌注止血藥物，將導管縫扎固定于皮膚，觀察1－2 d后拔管。對所有經(jīng)過DSA檢查后明確為腸道腫瘤以及介入干預后仍有出血、復發(fā)的患者選擇手術(shù)干預，術(shù)后行病理檢查。

1.3 療效評定

介入干預的評價：完全止血為3個月內(nèi)無出血征象；止血不徹底為干預后仍有出血征象；復發(fā)為1周內(nèi)無出血，3個月內(nèi)又有出血征象［4，5］。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，且以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 介入干預后的效果比較

從表1中得出，57例患者中有47例患者進行了介入干預，其中，行栓塞術(shù)的有30例，行血管加壓素灌注的有17例，完全止血的34例，比率為72.3%，止血不徹底為8例，發(fā)生率為17.0%，復發(fā)為5例，復發(fā)率為10.7%。

2.2 介入干預后再手術(shù)與病理檢查比較

從表2中得出，共有23例行手術(shù)干預，其中8例為止血不徹底，5例為復發(fā)，10例為腸道腫瘤，出血以十二指腸、空、回腸最常見，而從病理結(jié)果看，出血以平滑肌瘤和消化性潰瘍最常見，憩室炎次之。

2.3 DSA檢查結(jié)果 見表3。

表1 干預后的效果情況（例）

表2 介入干預后再手術(shù)與病理檢查比較（例）

表3 DSA檢查結(jié)果

3 討論

消化道出血是臨床常見的疾病之一，由于出血原因多，部位復雜，臨床診治困難，且由于一些急性出血患者，不適宜立即予以內(nèi)鏡等方法干預，慢性出血部分患者仍無法檢查出出血原因。目前隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，應用于消化道出血的檢查和干預方法越來越多。

目前的多數(shù)研究［6－8］結(jié)果顯示，DSA檢查最適合患者出血大于0.5 ml／min，或者24小時內(nèi)患者出血量大于1 000 ml，以及出血后輸血超過500 ml／h，且內(nèi)科干預無效。本組的57例病例中發(fā)現(xiàn)出血部位的有47例，陽性率為82.4%，這與大部分的臨床研究結(jié)果［9－10］是一致的。結(jié)合本次的經(jīng)驗分析，休克病人并不是行DSA檢查的禁忌癥，本次研究有2例患者休克，經(jīng)過抗休克干預后仍無法緩解，急癥給予股動脈穿刺置管DSA檢查，灌注液體后予以栓塞干預，結(jié)果血壓上升，患者生命體征等逐漸恢復。所以，活動性出血是DSA檢查的必備條件。

消化道出血的原因較多，可由炎癥、潰瘍、腫瘤、血管發(fā)育異常、腸道憩室、息肉、外傷、外科手術(shù)等原因引起。上消化道臟器間存在豐富的側(cè)枝循環(huán)，對于出血進行栓塞干預已被大多數(shù)學者［11］認同。目前常用的栓塞方法有微導管超選＋PVA栓塞、血管加壓素灌注、明膠海綿栓塞、明膠海綿＋鋼圈栓塞等。目前以為明膠海綿栓塞多數(shù)用于血管性或者腫瘤性的栓塞劑，其最大的缺點是栓塞后血管容易再通而復發(fā)出血。PVA栓塞多用于血管性栓塞，本次的研究中，有2例就采用此方法干預效果滿意，另外由于下消化道的解剖的特異性，栓塞不當容易造成腸管的壞死，所以多數(shù)主張行血管加壓素灌注干預。報道稱其有效率達到55%－92%。

雖然介入干預具有立竿見影的效果，報道［12－13］稱其有效率達到90%以上，復發(fā)率在0－20%左右。本次研究與以上的結(jié)果差不多。但是仍然會受到諸多因素的影響，除了考慮患者的基礎(chǔ)疾病外，方法的差異也是一個因素，如本次1例采用鋼圈栓塞干預，當時因位置靠近十二指腸，造影未見再出血，但是術(shù)后側(cè)枝循環(huán)建立的關(guān)系，造成了止血不徹底，所以臨床上要依據(jù)病情適當選用微導管超選［14］。

總之，臨床上對不明出血原因或內(nèi)科保守干預無效的病例，外科手術(shù)干預又具有盲目性、風險極高的患者，應及早選擇血管造影診斷和介人干預。大多數(shù)病人經(jīng)過DSA造影都能明確診斷，部分病例可即時進行干預。介入診療具操作簡便、安全、迅速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于不明原因的消化道出血，介入干預仍是內(nèi)科藥物和外科手術(shù)干預之外的第3種有效的干預措施，具有重要的臨床應用價值。

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