孟予城，崔 元，雷 蕊，楊淑蓮，李寶生，鄭秀穎，周振環(huán)，杜 昊，王東俠，張文藝 ，徐文江

（中國中醫(yī)血液專病醫(yī)療中心、廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

急性白血病是一組高度異質(zhì)性疾病，預(yù)后受到多種因素的共同影響，高白細胞性急性白血病（HLAL）是其中預(yù)后不良的類型［1］。患者易發(fā)生多種并發(fā)癥而導(dǎo)致早期死亡。本文對高白細胞性急性粒－單核 細 胞 白 血 病 （hyperleukocytic acute myelomonocytic leukemia，HLAML－M4）的臨床特征及免疫表型進行了研究，為相關(guān)診斷、治療以及基礎(chǔ)研究提供依據(jù)。

1 病例和方法

1.1 病例 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院1997年6月，至2010年6月，初診的HLAML－M4患者16例，其中男性6例，女性10例，年齡11至67歲。以同時期住院的非高白細胞性急性粒－單核細胞白血?。∟HLAML－M4）33例作為對照組，其中男性18例，女性15例，年齡4至73歲。在HLAML－M4組中有M4Eo2例，對照組中有M4Eo8例，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 免疫表型分析 按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程無菌抽取骨髓，肝素鈉抗凝，分離骨髓單個核細胞，采用直接∕間接免疫熒光法標(biāo)記，細胞膜表面抗原單克隆抗體選擇以CD2、CD5、CD7為T系標(biāo)記，以CD13、CD14、CD15、CD33為髓系標(biāo)記，以 CD10、CD19、CD20為B系標(biāo)記，以CD41為巨核系標(biāo)記，以CD34，HLA－DR為干／祖系標(biāo)記，以美國Coulter公司EPICS－XL型流式細胞儀進行檢測，相關(guān)試劑購自法國Immunotech公司，所有患者檢測前均未做任何治療。

1.3 結(jié)果判定 白血病細胞群表面抗原，以淋系除CD7外≥30%，髓系及CD7≥20%，CD34≥10%，HLA－DR≥10%為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均經(jīng)細胞形態(tài)學(xué)、細胞組織化學(xué)、免疫學(xué)等綜合確診，免疫表型的診斷依照白血病免疫學(xué)特征歐洲協(xié)作組（EGIL）推薦的積分標(biāo)準(zhǔn)進行。除外雙表型及雙系列白血病，對伴有淋系抗原陽性，但又不夠診斷為雙表型或雙系列白血病的，視為伴淋系抗原表達的髓系白血?。↙＋AML）［2］。

1.5 化療方案 以DA方案為主（柔紅霉素＋阿糖胞苷），其他方案有 MA（米托蒽醌＋阿糖胞苷）、HA（三尖杉酯堿＋阿糖胞苷）、TA（吡柔比星＋阿糖胞苷）等。兩組均于2個療程結(jié)束后，以骨髓評價緩解情況，療效判斷依據(jù)1987年蘇州會議標(biāo)準(zhǔn)進行［2］。

2 結(jié)果

2.1 HLAML－M4患者的主要臨床特征 與NHLAML－M4患者相比較，除外周血白細胞計數(shù)顯著升高以外，HLAML－M4患者組外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量以及血小板計數(shù)均顯著高于NHLAML－M4組；HLAML－M4患者組淋巴浸潤和肝臟浸潤的發(fā)生率也明顯高于NHLAML－M4組；而 HLAML－M4患者組發(fā)病至確診的時間較NHLAML－M4組明顯縮短（表1）。

2.2 骨髓增生情況分析 HLAML－M4組與對照組患者骨髓增生情況經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U＝2.6530，P＜0.01）（表2）。HLAML－M4組與對照組相比較骨髓增生更為活躍。

在HLAML－M4組患者初診骨髓片中白血病細胞比例為0.822±0.147，NHLAML－M4組患者初診骨髓片中白血病細胞比例為0.700±0.157，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.6683，P＜0.05）。

2.3 治療效果分析 16例HLAML－M4患者中早期死亡2例，放棄治療1例，在完成2個療程化療的13例患者中有2例（15.38%）獲得完全緩解（CR）；33例NHLAML－M4患者中有11例放棄治療，在完成2個療程化療的22例患者中CR 12例（54.55%），2例部分緩解（PR），8例未緩解，兩組CR率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 HLAML－M4與NHLAML－M4患者主要臨床特征比較

表2 HLAML－M4組與對照組骨髓增生情況分析

2.4 非淋抗原的表達 在 HLAML－M4組中CD33、CD13的表達陽性率最高，各有14例，占所有病例的87.5%，其余依次為HLA－DR和CD34各9例 （56.25%），CD15 5 例 （31.25%），CD14 4 例（25%）。在NHLA－M4組中，CD33的表達陽性率最高（26例，78.72%），其余依次為 HLA－DR 24例（72.72%），CD13 23 例 （69.70%），CD34 22 例（66.67%），CD15和 CD14各8例（24.24%）。兩組各抗原陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。

2.5 CD7的表達 在HLAML－M4組中有3例表達CD7抗原，陽性率為18.75%，在對照組中有9例表達CD7抗原，陽性率為27.27%，兩者比較差異無統(tǒng)計 學(xué) 意 義 （校 正χ2＝0.437，P＞0.05），在HLAML－M4組3例表達CD7抗原的病例中有2例共表達CD34，在對照組中有6例共表達CD7和CD34，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

在急性白血病中，初診外周血白細胞數(shù)是最重要的預(yù)后因素之一，通常當(dāng)外周血白細胞數(shù)≥100×109／L時，稱為高白細胞性急性白血病，約占急性白血病的5%－20%［3］。急性粒－單核細胞白血病，即FAB分類中的急性髓系白血?。ˋML－M4），約占AML的15%－25%［2］。目前對于不同F(xiàn)AB分型的HLAL的相關(guān)研究極少，本文僅對的HLAML－M4的臨床及免疫表型特征進行探討。

在本組病例中，HLAML－M4組與對照組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，除外周血白細胞計數(shù)極度增高之外，HLAML－M4組患者的外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)也明顯高于對照組。同時HLAML－M4組患者從有自覺癥狀至臨床確診的時間與對照組相比較顯著縮短，表明HLAML－M4起病驟急，病情進展更為迅速，從而使骨髓正常增生受抑制后的外周血參數(shù)變化與NHLAML－M4組比較相對滯后。

HLAML－M4組患者淋巴結(jié)和肝臟的浸潤更為多見。目前認為，白血病細胞可以通過分泌TNF－α和IL－1β刺激血管內(nèi)皮細胞分泌更多的細胞間黏附分 子 （intercellular adhesion molecule－1 ICAM－1），以介導(dǎo)白血病細胞黏附，穿越血管內(nèi)皮細胞過程，從而引起白血病的瘀滯癥狀。另外，白血病細胞分泌的TNF－α和IL－1β可以抑制白血病細胞的自身凋亡，促進自身的增殖［4－9］。這與 HLAML－M4患者外周血白細胞計數(shù)極度升高，骨髓外浸潤發(fā)生率高的特征相一致。因此，TNF－α、IL－1β以及各類黏附分子在高白細胞性急性白血病發(fā)生、發(fā)展中的作用值得深入探討。

在本研究中，HLAML－M4組患者與對照組相比較，骨髓增生更為活躍。同時在骨髓中，白血病細胞所占有核細胞比例也更高，這與HLAML－M4組患者，外周血高白細胞數(shù)相一致，也是HLAML－M4發(fā)生的始動原因。在治療效果方面，HLAML－M4組與對照組相比較治療緩解率低，預(yù)后不良，這與文獻報道相一致［10－11］。

免疫表型是現(xiàn)代急性白血病診斷和研究的重要手段，在本研究中無論是在HLAML－M4組還是在NHLAML－M4組患者，表達陽性率最高的3種抗原均是CD33、CD13和 HLA－DR，這與相關(guān)研究的結(jié)論大體一致［12－13］，并且3種抗原在兩組中表達陽性率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

在以往的研究中，認為CD7、CD14、CD34是與HLAL發(fā)生有關(guān)的膜抗原。CD7為分子量40 k D的單鏈糖蛋白，基因定位于17q25，屬于免疫球蛋白超家族成員［14］，可作為早期T細胞標(biāo)志，但特異性不強，可表達于髓系白血病細胞表面，但陽性率在不同研究中差異較大，其對髓系白血病外周血白細胞計數(shù)以及患者預(yù)后的影響存在爭議［15－17］。在本研究中，CD7陽性率以及CD7、CD34共表達發(fā)生率在HLAML－M4組與對照組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，CD7的表達與HLAML－M4發(fā)生的關(guān)聯(lián)性不大。

CD14分子為單核∕巨噬細胞的特異性標(biāo)志，分子量52－55 k D，為內(nèi)毒素∕LPS和LBP復(fù)合物受體，作為脂多糖受體介導(dǎo)內(nèi)皮細胞活化［14］，在吳輝菁等［12］的研究報道中，CD14在 HLAML－M4中的表達要高于NHLAML－M4組。在本研究中，CD14在M4中的表達陽性率與以往的報道大體一致［12－13］，但在HLAML－M4和對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CD34分子是早期造血干∕祖細胞的良好標(biāo)志，分子量為40 KD，屬于鈣黏蛋白家族，與造血干細胞增殖、分化、細胞間黏附、血管形成等密切相關(guān)［14］。本研究中CD34的陽性率在兩組患者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以CD34分子與HLAML－M4之間應(yīng)無顯著相關(guān)性。

綜上所 述，HLAML－M4與 NHLAML－M4相比，患者起病急、進展快、髓外浸潤嚴(yán)重、治療緩解率低、預(yù)后不良、骨髓增生更趨活躍，但兩者主要免疫分型抗原表達情況差異不大，CD7、CD14、CD34表達與HLAML－M4之間的相關(guān)性不顯著。由于關(guān)于不同F(xiàn)AB分型的HLAL免疫表型的研究極少，因此不同系列HLAL細胞膜抗原表達情況的特點有待于更多的研究加以闡述。

作者間介：孟予城，38歲，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任技師，檢驗科副主任，主要研究方向為腫瘤免疫。

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