王翠杰，趙國慶，李龍?jiān)?，?鵬

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033）

隨著我國步入老齡化社會(huì)，髖關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭置換的老年患者越來越多，病人多合并有內(nèi)科疾病，如：高血壓、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病等，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，在麻醉和手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。因此對(duì)于高齡老年雙動(dòng)頭置換患者選擇正確的麻醉藥物和麻醉方法顯得尤為重要。所以本文針對(duì)老年單側(cè)雙動(dòng)頭置換患者采用輕比重布比卡因腰麻的安全有效性及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭置換術(shù)的高齡老年患者，年齡在70－86歲，其中男40例，女20例，術(shù)前合并高血壓45例，合并糖尿病25例，合并慢性貧血5例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫或哮喘12例。所有患者均無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥、無局麻藥過敏史、無精神障礙、無語言或交流障礙等腰麻禁忌癥。60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，無麻醉禁忌癥。入室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度，面罩吸氧。A組用0.25% 輕比重布比卡因4 ml（0.5% 布比卡因2 ml加無菌鹽水2 ml稀釋到4 ml）；B組用0.5%布比卡因（10%葡萄糖注射液1 ml再抽取0.5%布比卡因2 ml，搖勻取其2 ml），兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，A組患者采取患肢在上的側(cè)臥位，手術(shù)床采取水平位，B組患者采取患肢在下的側(cè)臥位，手術(shù)床根據(jù)平面的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，旁邊有助手協(xié)助，保持脊柱縱軸線處于水平狀態(tài)，在L2－L3椎間隙行硬膜外穿刺，確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔后，置入腰穿針，見腦脊液流出后注入局麻藥，10－15s推注完畢，退針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，確認(rèn)在硬膜外腔后固定導(dǎo)管。A組可直接消毒進(jìn)行手術(shù)，B組保持側(cè)臥15分鐘后，翻身，患側(cè)在上，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中患者收縮壓較麻醉前下降20%時(shí)靜注麻黃素5 mg，心率低于55次／分時(shí)靜注阿托品0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉結(jié)束至手術(shù)開始時(shí)間；（2）感覺阻滯平面，于給予首劑量麻醉藥后15分鐘用針刺法進(jìn)行評(píng)定；（3）運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良 Bromage評(píng)分法（MBS）［2］：無阻滯為0分；不能抬腿而僅能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為1分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為2分；下肢完全不能動(dòng)為3分。于手術(shù)結(jié)束時(shí)用針刺法進(jìn)行評(píng)定。（4）生命體征變化：記錄BP、HR、SPO2及RR在麻醉前（T0，基礎(chǔ)值），麻醉后1 min（T1），5 min（T2），10 min（T3），15 min（T4），30 min（T5），60 min（T6），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T7）的值；（5）并發(fā)癥及不良反應(yīng)：記錄術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)。記錄術(shù)中麻黃素、阿托品使用的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料及等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉結(jié)束至手術(shù)開始時(shí)間 A組患者從麻醉結(jié)束至手術(shù)開始時(shí)間12.7±2.6分鐘，B組患者則需要37.3±4.6分鐘，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

2.2 阻滯平面 于給予首劑量麻醉藥后15分鐘評(píng)定感覺阻滯平面，與B組比較，A組患者感覺阻滯平面較高，最高平面可達(dá)T5，最低平面達(dá)T11；B組感覺阻滯平面最高可達(dá)T6，最低平面達(dá)T12；手術(shù)結(jié)束時(shí)評(píng)定感覺阻滯平面A組患者感覺阻滯平面在T10－T11之間，B組感覺阻滯平面最高可達(dá)T6，最低達(dá)T12；術(shù)后改良Bromage評(píng)分見表1。

表1 改良Bromage評(píng)分（例）

2.3 給藥前后血壓、心率變化情況 兩組麻醉后血壓心率波動(dòng)B組大于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（n＝60，±s）組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次／min） SPO2 A組T0 161.5±17.6 86.5±9.6 81.2±11.2 95.7±1.1 T1 155.5±16.3 83.4±9.3 81.3±10.9 95.9±1.1 T2 148.4±15.5 80.6±8.6 79.4±9.7 96.1±1.1 T3 120.6±17.9 76.3±8.8 80.8±10.1 96.3±1.2 T4 115.7±16.5 69.6±8.6 81.2±10.6 96.5±1.3 T5 116.6±17.1 70.2±9.3 79.3±8.9 96.3±1.3 T6 117.5±16.0 71.3±8.7 78.1±8.7 96.2±1.3 T7 127.6±15.0 78.3±7.6 79.9±9.0 96.1±1.2 B 組 T0 160.5±16.9 85.2±9.3 81.5±10.1 94.9±0.5 T1 159.4±15.7 83.5±9.1 81.5±9.6 95.2±0.3 T2 133.5±20.2 79.0±14.5 79.7±12.6 95.5±0.4 T3 126.6±20.1 70.7±13.9 78.9±12.7 95.6±0.5 T4 100.6±20.5 65.4±14.3 86.7±12.9 95.8±0.7 T5 103.4±18.3 66.5±11.7 85.5±11.8 95.7±0.8 T6 109.5±17.2 73.3±10.9 83.6±9.6 95.8±0.6 T7 119.5±12.2 76.5±9.6 80.9±9.3 95.8±0.6

2.4 麻黃素及阿托品的使用情況（例） B組與A組比較有顯著性差異（P＜0.05）；見表3。

表3 麻黃素及阿托品使用情況的比較［n＝30，例］

2.5 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 與B組相比，A組術(shù)中低血壓的發(fā)生率及術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的發(fā)生率均降低（P＜0.05或0.01），術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率及術(shù)后頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n＝30，例］

3 討論

我國逐漸步入了老齡化社會(huì)，實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者數(shù)量逐年增多，但是由于高齡患者在組織器官生理機(jī)能及機(jī)體代謝功能方面均有很大程度的減退，合并的內(nèi)科疾病及產(chǎn)生的并發(fā)癥也相對(duì)較多，這給臨床麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期實(shí)施麻醉帶來了巨大的挑戰(zhàn)［3］，為了盡量減少術(shù)中麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，更多的麻醉師選擇了腰麻，而放棄了對(duì)心腦血管生理及血流動(dòng)力學(xué)影響較大的全身麻醉［4］。目前，腰麻技術(shù)根據(jù)藥物比重的不同，可分為輕比重，等比重及重比重腰麻三種。但是臨床麻醉醫(yī)師更習(xí)慣于重比重腰麻，主要原因可能是與對(duì)其劑量與方法掌握的熟練程度有關(guān)。但隨著臨床麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉藥物藥理學(xué)及與機(jī)體作用認(rèn)識(shí)的逐漸加深，輕比重腰麻在某些特定的手術(shù)中，更具有其優(yōu)勢，如輕比重布比卡因用于單側(cè)髖關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭置換術(shù)，因其起效快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，并發(fā)癥少［5］等優(yōu)點(diǎn)引起了我們的關(guān)注。

正如本研究結(jié)果顯示，輕比重組較重比重組具有起效快，擴(kuò)散好，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢，其原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）由于患肢在上的側(cè)臥位，根據(jù)輕比重局麻藥的上浮特性，注藥后低濃度的鹽酸布比卡因很快就與病人患側(cè)的脊髓神經(jīng)根結(jié)合。麻醉體位與手術(shù)體位一致，可使輕比重局麻藥有足夠的時(shí)間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定，麻醉起效快，擴(kuò)散廣，單側(cè)阻滯效果好，持續(xù)時(shí)間與局麻藥用量有關(guān)，藥物濃度的變化對(duì)其影響較小，可以基本做到單側(cè)阻滯［6］。（2）麻醉局限于患側(cè)，健側(cè)可以活動(dòng)，阻滯區(qū)范圍小，避免了麻醉期間及之后的血壓下降，對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)的影響很小，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快［6］。曾有心功能較差的老年人用單側(cè)腰麻行髖關(guān)節(jié)置換的報(bào)道［7］，由于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，效果令人滿意。Chuah等［8］為2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了單側(cè)腰麻，取得良好的麻醉及手術(shù)效果。因此單側(cè)腰麻為老年人和心肺功能較差的患者提供了新選擇。（3）由于麻醉體位與手術(shù)體位一致，避免了反復(fù)搬動(dòng)體位，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度，同時(shí)也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少，減少了患者的住院天數(shù)，也節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。（4）由于麻醉藥物濃度低，故術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行活動(dòng)，有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥。在重比重組，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長，實(shí)施麻醉時(shí)，患肢在下，血管受到一定時(shí)間的壓迫，加之老年人血管功能本身就差，容易引起內(nèi)膜的損傷，同時(shí)由于血管受壓，血流量下降明顯，血流速度會(huì)減慢，這些影響因素都會(huì)增加患者血栓的發(fā)生率。（5）術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，而重比重組惡心嘔吐發(fā)生率高，是由于其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，血壓下降興奮嘔吐中樞所致［9］。

另外，輕比重布比卡因提供的單側(cè)腰麻，與全麻相比，同樣能讓患者和手術(shù)者感到較高的舒適度，且術(shù)后感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織恢復(fù)迅速，適合門診手術(shù)的開展［10］。與重比重組相比，輕比重組雖然作用時(shí)間相對(duì)較短，但基本可維持在一個(gè)小時(shí)左右，可滿足正常雙動(dòng)頭置換的時(shí)間要求。特殊情況下，如手術(shù)時(shí)間較長，可依靠硬膜外麻醉給藥進(jìn)行補(bǔ)救。由此可見，老年髖關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭置換病人采用輕比重腰硬聯(lián)合阻滯是安全有效的。

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