蔣守念，陶海南，方 鋼，黃紹東，黃國(guó)鵬 (廣西壯族自治區(qū)武鳴縣人民醫(yī)院骨科，廣西武鳴530100)

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)病之一，骨折后發(fā)生骨折不愈合率為10% ～20%［1］。近年來(lái)老年股骨頸骨折發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。保守治療需長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，不僅增加了骨不愈合及股骨頭壞死幾率，且易引起血栓性疾病、褥瘡等臥床并發(fā)癥。臨床上手術(shù)治療的方式較多，而選擇合適的手術(shù)方式，有效提高患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量是十分重要的。本研究選取2007 年1月至2012 年1 月在我科進(jìn)行空心加壓螺釘固定和人工股骨頭置換術(shù)治療的108 例老年股骨頸骨折患者資料，并對(duì)兩種方法進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者108例，其中男50例，女58例，年齡65 ～95歲，平均(76.8 ±11.4)歲。致傷部位均為單側(cè):左側(cè) 62 例，右側(cè) 46 例，其中摔傷65 例，車(chē)禍傷38 例，高處墜落傷15 例。排除股骨頭壞死者、病理性股骨頸骨折者及陳舊性股骨頸骨折者、合并風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎者。其中合并高血壓心臟病42例，糖尿病20 例，其它疾病5 例。按照手術(shù)方式分為空心加壓螺釘組50 例和人工股骨頭置換組58 例，2 組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

空心加壓螺釘組采用硬膜外麻或全麻，患者仰臥于骨科專(zhuān)用牽引架上，牽引復(fù)位骨折端，C 臂機(jī)透視滿(mǎn)意后，取大轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)股骨外側(cè)長(zhǎng)5 ～6 cm 切口，逐層切開(kāi)至骨面，使用導(dǎo)向器定位依次打入3 根導(dǎo)針(呈倒三角形)，C 臂機(jī)透視下3 根導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，選擇長(zhǎng)度合適的3 枚空心釘順導(dǎo)針旋入，再次透視螺釘位置滿(mǎn)意后，退出導(dǎo)針，沖洗傷口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流后關(guān)閉切口。人工股骨頭置換組麻醉方式同前組，患者采取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，逐層切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸骨折處，在小粗隆上緣1.0 ～1.5 cm 處切斷并修整股骨頸殘端，取出股骨頭后測(cè)量大小，徹底清除干凈髖臼卵圓窩內(nèi)的圓韌帶殘余組織，髓腔銼從股骨近端由小到大依次擴(kuò)髓。選擇大小合適的人工股骨頭。試模后選用合適的假體類(lèi)型。采用雙動(dòng)人工股骨頭假體，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度及股骨近端皮質(zhì)密度選擇骨水泥型或生物型假體。沖洗傷口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流后關(guān)閉切口。2 組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，留置負(fù)壓引流24 ～48 h，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行腿部肌群功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):①術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、再手術(shù)率比較;②所有患者均獲得術(shù)后1 年隨訪，根據(jù)Harris 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)功能［2］:根據(jù)疼痛(44 分)、功能(步態(tài)和活動(dòng))(47 分)、有沒(méi)有畸形(4 分)和運(yùn)動(dòng)范圍(5 分)來(lái)評(píng)分;③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床資料比較

2 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間及再手術(shù)率方面比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。人工股骨頭置換組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分為(90.9 ±6.2)分，空心加壓螺釘組為(79.6 ±5.8)分，兩者差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)。人工股骨頭置換組2 例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2 例出現(xiàn)肺部感染，1 例泌尿系感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%;加壓螺釘組4 例深靜脈血栓，3 例出現(xiàn)肺部感染，3 例出現(xiàn)泌尿系感染，3例出現(xiàn)骨延遲愈合，3 例骨折不愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32% ，2 組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間及再手術(shù)率比較

3 討論

老年股骨頸骨折患者由于骨折破壞了股骨承重結(jié)構(gòu)，壞死率極高［3］，采取手術(shù)治療，早期解剖復(fù)位、加強(qiáng)內(nèi)固定可提高骨折愈合率，使患者早日下地活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥。臨床上治療股骨頸骨折的手術(shù)方式有多種，人工股骨頭置換和空心加壓螺釘內(nèi)固定是我院臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種手術(shù)方式，本研究主要對(duì)這兩種手術(shù)方式進(jìn)行了分析。

空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，通過(guò)3 枚空心加壓螺釘呈“倒三角”固定，兼有動(dòng)性和靜性的加壓作用，更有利于穩(wěn)定骨折端，減少應(yīng)力遮擋，從而提高了股骨頸骨折的愈合率，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中剝離小、手術(shù)時(shí)間短。但老年患者由于骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定物對(duì)其骨質(zhì)的把持力差，易發(fā)生螺釘松動(dòng)，造成骨折移位，從而增加了骨折不愈合的發(fā)生率和股骨頭壞死的發(fā)生率［4-5］。本研究發(fā)現(xiàn)空心加壓螺釘組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯低于人工股骨頭組，但臥床時(shí)間及再手術(shù)率則明顯差于人工股骨頭組。人工股骨頭置換術(shù)用于治療老年股骨頸骨折，具有空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折不能達(dá)到的效果，術(shù)后患者功能恢復(fù)快而穩(wěn)定，允許患者早期下地活動(dòng)，明顯降低了臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。由于老年人骨折疏松，存在假體松動(dòng)、脫位等問(wèn)題［6］。置入假體的正確選擇對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的長(zhǎng)期療效具有重要意義，筆者認(rèn)為對(duì)于高齡患者及身體狀況較差、存在骨質(zhì)疏松、預(yù)計(jì)活動(dòng)量少的老年患者應(yīng)采用人工半髖置換(骨水泥型)，而對(duì)于骨質(zhì)尚良好的老年人、身體狀況可者應(yīng)采用生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分明顯高于空心加壓螺釘組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于空心加壓螺釘組，說(shuō)明人工股骨頭置換術(shù)更適合老年股骨頸骨折患者。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅳ型的股骨頸骨折空心加壓螺釘骨折延遲愈合及不愈合率較高，本研究中空心加壓螺釘組即有6 例出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合，且多為Ⅳ型，因而對(duì)于Ⅳ型的股骨頸骨折應(yīng)慎用空心加壓螺釘。

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