李阿莉 周 峰

1.甘肅省慶陽(yáng)市西峰區(qū)人民醫(yī)院，甘肅慶陽(yáng) 745000；2.甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅慶陽(yáng) 745000

腹腔鏡手術(shù)憑借患者創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常活動(dòng)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大患者的青睞。在外科、婦科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要建立氣腹，氣腹是保障腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提之一，氣腹可使手術(shù)醫(yī)師獲得清晰的視野和足夠的操作空間。CO2氣體不爆炸、不助燃、在血中溶解度高成為臨床上常用的充氣介質(zhì)[1]。但我們手術(shù)中使用的CO2氣體可為機(jī)體吸收并造成腹腔壓力增高，從而引起一系列呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的應(yīng)激變化，使腹腔鏡手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。現(xiàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者361 例進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)患者心肌酶譜的影響，以減少和預(yù)防并發(fā)癥，提高腹腔鏡手術(shù)的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我市區(qū)2009 年5 月～2012 年10 月ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)慢性膽囊炎、膽石癥擇期手術(shù)患者146 例，急性闌尾炎63例，消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)49 例，卵巢囊腫42 例，子宮肌瘤33例，肝囊腫開窗引流28 例，共計(jì)361 例。男229 例，女132 例，年齡21 ～69 歲，平均（45.14.2）歲，其中21 ～40 歲66 例，41 ～50 歲227 例，50 ～69 歲68 例。體重44 ～95kg。病程1 ～20 年，小于10 年231 例，大于10 年130 例。術(shù)前排除糖尿病、冠心病、慢阻肺、肺栓塞等其他疾病，術(shù)前患者心率、血壓、心電圖、LDH、CK、CKM、TnT、BNP 均在正常范圍。

表1 CO2氣腹對(duì)心肌酶譜影響，n=361）

表1 CO2氣腹對(duì)心肌酶譜影響，n=361）

心肌酶 T0 T1 T2 T3 LDH（U/L） 88.9033.40 90.5035.30 123.0033.60 98.4036.80 CK（U/L） 34.5016.10 35.2016.00 120.0017.80 58.3016.90 TnT（ng/mL） 0.060.01 0.060.01 0.080.01 0.070.01 BNP（pg/mL） 18.403.40 18.20 3.20 19.30 3.10 19.10 3.50 CK-MB（U/L） 128.6045.60 132.1046.40 172.0038.80 133.8045.80 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)檢測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。建立靜脈通路，輸乳酸林格液1000mL，靜脈給予阿托品0.5mg，吸氧3min 后再給予芬太尼0.1mg，多巴胺20mg，司可林100mg，瑞芬4mg，七氟醚15mL，改變體位為頭低臀高位20°左右或頭高臀低位20°左右。

1.3 手術(shù)及氣腹方法

所有患者同一病種均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，麻醉滿意后，取臍輪上緣行縱切口，長(zhǎng)約1cm，刺入氣腹針，充入二氧化碳?xì)怏w，維持壓力1.33 ～2.0kPa（10 ～15mm Hg），手術(shù)過(guò)程中盡量保持氣腹壓力平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后拔出所有的Trocar，使腹腔內(nèi)氣體充分排出，至此氣腹結(jié)束。CO2氣腹時(shí)間40 ～120min，平均（62.020.2）min。

1.4 方法

采用OlympusAU600 型全自動(dòng)生化分析儀，在37℃下采用連續(xù)測(cè)定法測(cè)定各個(gè)標(biāo)本中的LDH、CK、CKM、TnT、BNP。

1.5 心肌酶譜正常值

LDH 55 ～135U/L；CK 10-120U/L；TnT 0 ～1.35ng/mL；BNP 0 ～38pg/mL；CK-MB 25 ～200U/L。高于正常值范圍即心肌酶譜升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CO2氣腹對(duì)心肌酶譜影響（表1）

2.2 各指標(biāo)分析

建立CO2氣腹前，LDH、CK、CK-MB、TnT、BNP 均在正常范圍；CO2氣腹后15min，LDH、CK、CK-MB、TnT、BNP無(wú)明顯變化；CO2氣腹后40min，CK、LDH、CK-MB 明顯升高（P ＜0.05），TnT、BNP 無(wú)明顯改變，盡管TnT，BNP 與CO2氣腹后40min 和CO2氣腹前比較其活性有增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后48h 各種心肌酶恢復(fù)正常。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)有較明顯的影響[2]。它可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變及心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。CO2氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力（IAP）升高以及CO2吸收引起高碳酸血癥均可影響心血管系統(tǒng)，同時(shí)術(shù)中體位的變化，并存病以及麻醉也均對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

3.1 CK、LDH臨床應(yīng)用價(jià)值

心肌酶系是診斷心肌損傷的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，CK、LDH 動(dòng)態(tài)升高被認(rèn)為是急性心肌梗死3 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。心肌細(xì)胞有缺血、缺氧和酸中毒時(shí)，由于細(xì)胞膜功能受損，通透性增高，致使細(xì)胞內(nèi)酶釋放入血流。當(dāng)心肌損傷后短時(shí)間內(nèi)血清中LDH、CK 的活性即面向升高，但由于CK、LDH 并非心臟特異性標(biāo)志物，也存在于骨骼肌、平滑肌等組織的細(xì)胞質(zhì)中，除心肌損傷外，骨骼肌的損傷、電擊復(fù)律、溶血、胸部損傷等均可導(dǎo)致CK、LDH 等心肌酶系不同程度的升高，并在血流中存在一定的時(shí)間，使其對(duì)心肌損傷診斷的特異性降低。CK-MB，對(duì)心肌損傷的診斷特異性較高，但骨骼損傷也可升高。

3.2 TnT臨床應(yīng)用價(jià)值

TnT 是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，僅定位于心肌中，骨骼肌等組織中不存在，有明顯特異性。TnT 在其氨基酸末端有一獨(dú)特序列，由TnT 產(chǎn)生的抗體僅有器官特異性而無(wú)種屬特異性。TnT 在心房和心室中分布不同，各年齡階段的變化也不大，在健康人血清中濃度很低。但當(dāng)心肌缺血或損傷時(shí)，在數(shù)小時(shí)內(nèi)TnT 釋放入血循環(huán)，致使血清中濃度升高，其診斷學(xué)的敏感性和特異性，被心血管內(nèi)科認(rèn)為是目前診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。

3.3 BNP臨床應(yīng)用價(jià)值

BNP 主要來(lái)源于心室，它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP 的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化[5]。近年來(lái)美國(guó)等國(guó)家推薦使用的BNP 是目前最好的用于評(píng)價(jià)心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。閆韜等[6]認(rèn)為，血漿BNP 可獨(dú)立預(yù)測(cè)急性非心源性危重病患者28d 病死率，且優(yōu)于傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)。

3.4 本研究觀察各項(xiàng)指標(biāo)

氣腹前及氣腹后15min CK、LDH、CK-MB、無(wú)明顯變化，氣腹后40min 明顯升高CK、LDH、CK-MB、明顯升高（P ＜0.05）術(shù)后48h 恢復(fù)正常。TnT、BNP 氣腹前與氣腹后15min，氣腹后40min 均無(wú)明顯改變，氣腹前和氣腹后40min TnT、BNP 雖有升高，且兩組結(jié)果差別無(wú)顯著性意義。提示在心、肺、肝、腎等重要器官功能正常的患者，CO2氣腹不會(huì)對(duì)心肌造成損害性影響。

綜上所述，CO2氣腹對(duì)心肌酶譜無(wú)明顯影響。腹腔鏡手術(shù)是安全有效的治療手段。

[1] 高富元，張克君，朱東明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥回顧及預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（5）：67-68.

[2] 李傳剛，張濤，喬勇.氯胺酮用于腹腔鏡麻醉的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（3）：183-184.

[3] 孟慶祥.二氧化碳?xì)飧箤?duì)心肌酶的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6 （6）：16-18.

[4] 朱小芬.腦鈉肽與心力衰竭的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（23）：79.

[5] 谷闊，孫世波.腹腔鏡手術(shù)CO2 氣腹對(duì)患者圍手術(shù)期呼吸功能影響的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）：120-122.

[6] 王萍，房秀生.心肌肌鈣蛋白Ⅰ對(duì)體外循環(huán)期間心肌損傷的判斷價(jià)值[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（4）：265.