鄭曉華 吳璐皙 朱景威 林子川 馬河洲

廣東省臺山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東臺山 529200

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，冠心病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，特別是穩(wěn)定型心絞痛，一般在患者出現(xiàn)勞動負(fù)荷增加時(shí)發(fā)作，舌下含化硝酸甘油或休息后可緩解，但3 個(gè)月內(nèi)易復(fù)發(fā)[1]，近年來，大量學(xué)者研究認(rèn)為，通過代謝調(diào)節(jié)治療缺血性心臟病有廣闊前景。心肌缺血時(shí)能量代謝紊亂，改善心肌能量代謝是治療心絞痛的新方法。曲美他嗪是新型心肌細(xì)胞能量代謝優(yōu)化劑，是細(xì)胞抗心絞痛藥物[2]。本文介紹我院應(yīng)用曲美他嗪治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011 ～2013 年心內(nèi)科收治的300 例穩(wěn)定性心絞痛患者的資料，按照患者治療方式分為觀察組及對照組，各150 例，觀察組男100 例，女50 例，年齡50 ～70歲，平均（56.44.8）歲，病程6 個(gè)月～5 年，平均（3.21.1）年；對照組男98例，女52例，年齡51～69歲，平均（55.45.2）歲，病程5 個(gè)月～5 年，平均（3.41.3）年。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合2007 年《穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南》及《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，年齡在50 ～70 歲，患者因運(yùn)動或增加心肌耗氧量的情況誘發(fā)的短暫胸痛，舌下含化硝酸甘油或休息后，疼痛可消失；病程穩(wěn)定≥1 個(gè)月；每周發(fā)作≥2 次，既往行冠狀動脈造影、CTA、運(yùn)動試驗(yàn)心電圖確診。排除重度心肺功能不全、重度心律失常（陣發(fā)性室速Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）[3]。

1.3 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧及抗心絞痛治療（β 受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道拮抗劑、他汀類）。觀察組患者加用曲美他嗪片（萬爽力，YBH13562005）20mg，3 次/d，連續(xù)治療2 周。2 周后對患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)。患者治療結(jié)束后進(jìn)行運(yùn)動平板試驗(yàn)，Marguette case15 型平板運(yùn)動儀，按照Bruse 操作規(guī)程進(jìn)行，連接12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。觀察指標(biāo)包括：ST 段下移、T 波倒置、24h 缺血總負(fù)荷。

1.4 療效評定

參照1993 年衛(wèi)生部頒發(fā)的[4]《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，顯效：同等勞動強(qiáng)度不引起心絞痛或發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少≥80%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少＜80%，≥50%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少＜50%或增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，以P ＜0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對照

觀察組患者臨床總有效率高，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對照

2.2 兩組患者運(yùn)動耐量對照

觀察組患者運(yùn)動耐量觀察指標(biāo)改善明顯，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動耐量對照

表2 兩組患者運(yùn)動耐量對照

組別 n S（T段m下V）移T（波m倒V）置24h（缺m血i n總/d）負(fù)荷觀察組 150 1.60.6 0.140.07 258對照組 150 1.90.7 0.170.09 297 t 2.21 1.78 1.11 P 0.012 0.018 0.022

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛也被稱為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加致心肌短暫、急劇缺血與缺氧綜合征，患者表現(xiàn)為胸骨壓榨性疼痛及前胸憋悶感，疼痛可向心前區(qū)及左上肢放射，冠狀動脈供血與心肌需血之前發(fā)生矛盾時(shí)[5]，冠脈血流量不能滿足心肌需要時(shí)，可發(fā)生心絞痛。心絞痛藥物治療以預(yù)防急性冠狀動脈時(shí)間及降低不良事件，改善預(yù)后。

患者心肌缺血時(shí)，循環(huán)中高水平脂肪酸會降低心臟葡萄糖代謝，心肌能量代謝主要通過游離脂肪酸β 氧化，產(chǎn)生乳酸，引起心肌細(xì)胞酸中毒[6]，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，心肌出現(xiàn)不可逆損傷。

循證醫(yī)學(xué)研究顯示，改善心絞痛患者心臟能量代謝是一種減輕心肌缺血但不引起血量動力學(xué)變化的方法。心絞痛的治療可以通過以下兩個(gè)方面進(jìn)行[7-8]：（1）改變血流動力學(xué)，心肌得到足夠的氧供應(yīng)；（2）另一種治療方式是在不改變患者血流動力學(xué)的情況下，保證心臟的ATP 供應(yīng)，優(yōu)化心肌能量代謝，也是近年來心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)治療中，通過降低心肌耗氧量、增加冠狀動脈血流，改善心室舒張劑擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)，預(yù)防心外膜大血管病變的收縮，促使血流重新分布，減低外周阻力[9-10]，用藥包括長效硝酸酯、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，被稱為“血流動力學(xué)”藥物[9]，這些藥物的使用受到心臟抑制活動的限制，不能完全預(yù)防心肌缺血及控制臨床癥狀，部分患者在加大此類藥物用藥劑量后，仍不能控制癥狀，心絞痛頻繁發(fā)作[11-12]。

曲美他嗪是調(diào)控心肌細(xì)胞代謝的藥物，通過抑制3-酮酰CoA 硫解酶，可使脂肪酸β-氧化劑線粒體氧化受抑制，活化丙酮酸脫氫酶，高效葡萄糖氧化，改善糖酵解偶聯(lián)和葡萄糖代謝，提高心肌收縮能力，減少內(nèi)皮素-Ⅰ及自由基的釋放，保護(hù)心肌細(xì)胞。其治療機(jī)制是減輕心肌缺血引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒，增加線粒體活性，降低鈣超載，起到保護(hù)心肌的作用；冠狀動脈供血不足的情況下，曲美他嗪能優(yōu)先氧化丙酮酸及葡萄糖[13]，增加糖酵解，促進(jìn)ATP 合成，改善心肌收縮力，優(yōu)化心肌能量代謝；減輕心肌細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤，降低炎癥反應(yīng)，減輕炎癥因子對心肌的影響；曲美他嗪可減輕自由基及內(nèi)皮素-1 的釋放，有保護(hù)內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞凋亡的作用，同時(shí)可避免細(xì)胞溶解和內(nèi)膜損傷，減慢心室重構(gòu)及心功能減退。

在本組資料中，觀察組患者臨床癥狀及運(yùn)動耐量試驗(yàn)均優(yōu)于對照組，說明曲美他嗪治療效果好。患者在經(jīng)過曲美他嗪治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用藥頻率及用藥量明顯降低，再次證明曲美他嗪是優(yōu)良的抗心絞痛藥物，對血流動力學(xué)無明顯影響。

曲美他嗪與傳統(tǒng)抗缺血藥物比較，不受氧供的影響，對冠狀動脈硬化性心肌缺血有保護(hù)作用，還可以糾正電解質(zhì)紊亂[14]，防止血流動力學(xué)發(fā)生急劇變化，同時(shí)與鈣離子拮抗劑及ACEI 類藥物有協(xié)同作用。曲美他嗪不影響糖酵解，使糖酵解與葡萄糖氧化偶聯(lián)改善并降低葡萄糖代謝產(chǎn)生的氫離子，均具有保護(hù)心肌的作用[15]。曲美他嗪能改善心絞痛患者心肌能量代謝，減少患者心絞痛發(fā)作，提高運(yùn)動耐量，效果滿意。

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