李 麗 王鐵柱

中國人民大學(xué)醫(yī)院超聲科，北京 100872

子宮肌瘤是妊娠期間最常見的并發(fā)癥，由于妊娠期肌瘤生長較快而血運不足，常常會發(fā)生變性。異位妊娠是婦科急腹癥中的常見病，受精卵在宮腔以外著床，以輸卵管妊娠最常見，占90%以上[1]。宮外孕包塊的超聲圖像多種多樣，有時較難診斷，加之宮外孕常伴發(fā)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致生命危險，故異位妊娠的診斷需非常小心仔細，以免造成漏診和誤診。當漿膜下子宮肌瘤生長于子宮角部，且發(fā)生變性時，超聲圖像比較復(fù)雜，易與輸卵管妊娠包塊相混淆。本研究介紹1 例將宮角肌瘤液化變性誤診為宮外孕包塊的病例。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因“停經(jīng)，腹痛，尿妊娠試驗陽性”行超聲檢查。檢查結(jié)果：子宮前位，子宮體大小5.1cm×5.2cm×3.2cm，肌層回聲實性欠均質(zhì)，宮腔居中，內(nèi)膜厚0.9cm，宮內(nèi)未見清晰胎囊，宮腔偏左可見一暗區(qū)直徑約0.3cm。右附件區(qū)可見一偏實性包塊，大小約2.8cm×3.0cm×2.5cm，CDFI：內(nèi)部可見星點狀血流信號，其內(nèi)可見一無回聲區(qū)大小約1.6cm×1.2cm。雙卵巢大小、回聲未見異常。盆腔未見游離液。超聲提示：右附件偏實性包塊（宮外孕？），宮腔內(nèi)小暗區(qū)（圖1）。血HCG 5000U/L。

15d 后，復(fù)查超聲。檢查結(jié)果：子宮前位，子宮體大小5.3cm×5.7cm×3.7cm，肌層回聲不均質(zhì)，右側(cè)壁近宮底部外突一偏實性包塊，大小約3.2cm×3.2cm×2.7cm，中心部可見一暗區(qū)直徑約2.5cm。宮腔內(nèi)可見妊娠囊，大小2.0cm×2.3cm×1.4cm，妊娠囊內(nèi)見胎芽，長徑0.9cm，胎心搏動可見。雙卵巢大小回聲未見異常。超聲提示：宮內(nèi)早孕活胎（超聲孕周：7 周3d），右宮角偏實性包塊（待查）（圖2）。血HCG 25 000U/L。

行吸宮術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后血HCG 下降明顯。1 個月后，復(fù)查血HCG 為0 U/L。復(fù)查超聲，右宮角外凸包塊大小2.6cm×2.5cm×2.3cm，內(nèi)見暗區(qū)1.2cm×1.0cm。追問病史，患者于半年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，故該包塊考慮為子宮肌瘤變性，而非宮外孕包塊。

圖1 右宮角小肌瘤變性，似宮外孕包塊

圖2 左側(cè)暗區(qū)為子宮肌瘤變性，右側(cè)為妊娠囊，內(nèi)見胎芽

2 討論

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)生率占妊娠的0.3%～0.5%[2]。較多子宮肌瘤患者沒有臨床癥狀，常常在妊娠檢查時發(fā)現(xiàn)。在妊娠早期，子宮肌瘤在高水平雌激素作用下，生長迅速，引起肌瘤內(nèi)血供不良，導(dǎo)致肌瘤變性，如玻璃樣變、黏液變性、脂肪變性、紅色變性等。囊性變的肌瘤為無回聲區(qū)，多為單房，偶見多房[3]。

本例子宮肌瘤位置比較特殊，位于右宮角，向外生長，且肌瘤內(nèi)發(fā)生變性，呈類圓形無回聲，易誤診為子宮腔以外的妊娠囊。該患者第一次超聲檢查時，宮內(nèi)未見妊娠囊，在右附件區(qū)發(fā)現(xiàn)囊實性包塊，且患者腹痛，血HCG 值偏低，誤診為宮外孕。隨著妊娠的發(fā)展，宮內(nèi)暗區(qū)逐漸演變成妊娠囊，右宮角處肌瘤及其內(nèi)暗區(qū)略增大，二者有些相似。妊娠囊和變性的小肌瘤鑒別要點如下：（1）妊娠囊暈環(huán)為絨毛組織，回聲偏強；變性子宮肌瘤的實性部分為子宮肌瘤細胞，在妊娠期間因血運豐富而肥大水腫，質(zhì)地變軟，回聲偏低。（2）隨著妊娠的發(fā)展，妊娠囊內(nèi)部可出現(xiàn)卵黃囊，甚至胎芽；而變性子宮肌瘤內(nèi)部不會出現(xiàn)。（3）隨著妊娠天數(shù)的增多，妊娠囊生長較快，增大較明顯；而肌瘤及其內(nèi)暗區(qū)增大相對較慢或無明顯變化。（4）CDFI：妊娠囊周邊可見較豐富血流信號，多為環(huán)狀，可見低阻力動脈血流頻譜；大多數(shù)肌瘤周圍可顯示血流信號，但肌瘤變性時血管稀少[4]，本例小肌瘤的周邊血流不豐富，不出現(xiàn)低阻動脈血流。（5）血HCG的變化：妊娠囊逐漸增大，血HCG 增加較快，妊娠結(jié)束，血HCG 逐漸下降；而肌瘤及其內(nèi)部暗區(qū)的大小不會隨HCG 的變化發(fā)生明顯改變。

超聲是妊娠婦女檢查的重要手段，當宮外孕包塊可疑時，不能僅憑一次超聲草率做出診斷，而是要隨著妊娠的進展，適當復(fù)查，觀察宮內(nèi)、宮外情況的變化，并結(jié)合病史、癥狀和血HCG 值，綜合分析之后做出診斷，才能避免誤診。

[1] 蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.新編實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：765.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：327.

[3] 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學(xué)[M].第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：373.

[4] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3 版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1998：1114.