李 麗 王鐵柱
中國人民大學醫(yī)院超聲科,北京 100872
子宮肌瘤是妊娠期間最常見的并發(fā)癥,由于妊娠期肌瘤生長較快而血運不足,常常會發(fā)生變性。異位妊娠是婦科急腹癥中的常見病,受精卵在宮腔以外著床,以輸卵管妊娠最常見,占90%以上[1]。宮外孕包塊的超聲圖像多種多樣,有時較難診斷,加之宮外孕常伴發(fā)腹腔內出血,導致生命危險,故異位妊娠的診斷需非常小心仔細,以免造成漏診和誤診。當漿膜下子宮肌瘤生長于子宮角部,且發(fā)生變性時,超聲圖像比較復雜,易與輸卵管妊娠包塊相混淆。本研究介紹1 例將宮角肌瘤液化變性誤診為宮外孕包塊的病例。
患者,女,31歲,因“停經,腹痛,尿妊娠試驗陽性”行超聲檢查。檢查結果:子宮前位,子宮體大小5.1cm×5.2cm×3.2cm,肌層回聲實性欠均質,宮腔居中,內膜厚0.9cm,宮內未見清晰胎囊,宮腔偏左可見一暗區(qū)直徑約0.3cm。右附件區(qū)可見一偏實性包塊,大小約2.8cm×3.0cm×2.5cm,CDFI:內部可見星點狀血流信號,其內可見一無回聲區(qū)大小約1.6cm×1.2cm。雙卵巢大小、回聲未見異常。盆腔未見游離液。超聲提示:右附件偏實性包塊(宮外孕?),宮腔內小暗區(qū)(圖1)。血HCG 5000U/L。
15d 后,復查超聲。檢查結果:子宮前位,子宮體大小5.3cm×5.7cm×3.7cm,肌層回聲不均質,右側壁近宮底部外突一偏實性包塊,大小約3.2cm×3.2cm×2.7cm,中心部可見一暗區(qū)直徑約2.5cm。宮腔內可見妊娠囊,大小2.0cm×2.3cm×1.4cm,妊娠囊內見胎芽,長徑0.9cm,胎心搏動可見。雙卵巢大小回聲未見異常。超聲提示:宮內早孕活胎(超聲孕周:7 周3d),右宮角偏實性包塊(待查)(圖2)。血HCG 25 000U/L。
行吸宮術,手術順利。術后血HCG 下降明顯。1 個月后,復查血HCG 為0 U/L。復查超聲,右宮角外凸包塊大小2.6cm×2.5cm×2.3cm,內見暗區(qū)1.2cm×1.0cm。追問病史,患者于半年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,故該包塊考慮為子宮肌瘤變性,而非宮外孕包塊。
圖1 右宮角小肌瘤變性,似宮外孕包塊
圖2 左側暗區(qū)為子宮肌瘤變性,右側為妊娠囊,內見胎芽
妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發(fā)癥,其發(fā)生率占妊娠的0.3%~0.5%[2]。較多子宮肌瘤患者沒有臨床癥狀,常常在妊娠檢查時發(fā)現(xiàn)。在妊娠早期,子宮肌瘤在高水平雌激素作用下,生長迅速,引起肌瘤內血供不良,導致肌瘤變性,如玻璃樣變、黏液變性、脂肪變性、紅色變性等。囊性變的肌瘤為無回聲區(qū),多為單房,偶見多房[3]。
本例子宮肌瘤位置比較特殊,位于右宮角,向外生長,且肌瘤內發(fā)生變性,呈類圓形無回聲,易誤診為子宮腔以外的妊娠囊。該患者第一次超聲檢查時,宮內未見妊娠囊,在右附件區(qū)發(fā)現(xiàn)囊實性包塊,且患者腹痛,血HCG 值偏低,誤診為宮外孕。隨著妊娠的發(fā)展,宮內暗區(qū)逐漸演變成妊娠囊,右宮角處肌瘤及其內暗區(qū)略增大,二者有些相似。妊娠囊和變性的小肌瘤鑒別要點如下:(1)妊娠囊暈環(huán)為絨毛組織,回聲偏強;變性子宮肌瘤的實性部分為子宮肌瘤細胞,在妊娠期間因血運豐富而肥大水腫,質地變軟,回聲偏低。(2)隨著妊娠的發(fā)展,妊娠囊內部可出現(xiàn)卵黃囊,甚至胎芽;而變性子宮肌瘤內部不會出現(xiàn)。(3)隨著妊娠天數(shù)的增多,妊娠囊生長較快,增大較明顯;而肌瘤及其內暗區(qū)增大相對較慢或無明顯變化。(4)CDFI:妊娠囊周邊可見較豐富血流信號,多為環(huán)狀,可見低阻力動脈血流頻譜;大多數(shù)肌瘤周圍可顯示血流信號,但肌瘤變性時血管稀少[4],本例小肌瘤的周邊血流不豐富,不出現(xiàn)低阻動脈血流。(5)血HCG的變化:妊娠囊逐漸增大,血HCG 增加較快,妊娠結束,血HCG 逐漸下降;而肌瘤及其內部暗區(qū)的大小不會隨HCG 的變化發(fā)生明顯改變。
超聲是妊娠婦女檢查的重要手段,當宮外孕包塊可疑時,不能僅憑一次超聲草率做出診斷,而是要隨著妊娠的進展,適當復查,觀察宮內、宮外情況的變化,并結合病史、癥狀和血HCG 值,綜合分析之后做出診斷,才能避免誤診。
[1] 蘇應寬,徐增祥,江森.新編實用婦產科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:765.
[2] 樂杰.婦產科學[M].第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:327.
[3] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:373.
[4] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第3 版.北京:科學技術文獻出版社,1998:1114.