，，，，，

(中國人民解放軍第401醫(yī)院骨科，山東 青島 266100)

2005年9月—2010年9月，我科應用經后路360°融合術治療腰椎不穩(wěn)56例，隨訪2～5年，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例病人，男33例，女23例，年齡22～83歲，平均48歲。腰椎滑脫37例，其中疲勞骨折峽部裂滑脫18例，退變性滑脫12例，創(chuàng)傷急性滑脫4例，其他原因滑脫3例，滑脫程度按Meyerding分度為Ⅰ～Ⅱ度；腰椎管狹窄癥15例；符合影像學標準的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)4例。主要臨床表現(xiàn)為活動性腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木無力、間歇性跛行，重者有馬尾綜合征發(fā)生。輕病例均經過半年以上的保守治療效果不佳，經鑒別診斷除外其他原因引起的下肢癥狀。不穩(wěn)間隙：L3/4者9例，L4/5者25例, L5/S1者22例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，俯臥位，取以不穩(wěn)間隙為中心的后正中切口。切開各層組織，止血，顯露出不穩(wěn)節(jié)段的雙側椎板及關節(jié)突、橫突。用C臂X線機術中定位，并用十字交叉法在擬融合間隙相鄰椎體的四個椎弓根內置入椎弓根釘。切除擬融合間隙的相鄰椎體的部分棘突和椎板，或開大窗；對于滑脫者，完全切除上位椎板，注意側隱窩、神經根管減壓要徹底，勿傷及神經根。在擬融合節(jié)段椎間隙雙側切開纖維環(huán)，分次摘除髓核組織，用專用的椎間盤切除器切除間盤及終板軟骨，注意勿損傷腹側纖維環(huán)。選擇長度合適的連接棒并塑形，以保持正常的腰椎前凸，適當撐開椎間隙。切除相鄰終板的前方大部分軟骨板，保留皮質下骨，為植入物提供支撐。用切下的椎板和棘突自體骨粒填充椎間隙及融合器，測試椎間隙高度，選用松緊合適的cage植入；因經濟困難不能使用cage者，則用兩塊3 cm×1 cm×1 cm自體髂骨植入椎間隙。本組有21例未用cage做椎間融合，僅予自體髂骨植入。植入物放置于椎體間的中后2/3位置較為合適，需通過術中透視確定融合器的大小和位置，融合器后緣以低于下位椎體后緣2 mm為佳。適當加壓后擰緊螺帽。行全椎板切除減壓者，將兩塊7 cm×1 cm大小自體髂骨塊植入棘突兩側、椎板后方，并用10號絲線固定于連桿上或棘突上，防止植骨塊向上下前后移動，完成椎板及棘突重建。

1.3 術后處理

術后應用抗生素3 d；臥床6周，臥床期間主動練習下肢伸屈活動，進行氣壓治療(每次15 min，每天2次)，注射低分子肝素，防止深靜脈血栓形成；6周后起床在腰圍保護下進行肢體功能練習，但半年內要避免腰部劇烈運動，半年后可恢復輕工作。

2 結 果

由術者和助手三人對本組病例隨訪2～5年，平均隨訪39個月。腰腿痛、下肢麻脹無力、間歇性跛行等癥狀基本消失50例；癥狀改善明顯但下肢仍殘留部分痛麻不適4例；下肢疼痛加重1例，為神經根牽拉所致，經神經營養(yǎng)藥物治療后緩解；1例馬尾神經癥狀消失慢，小便需用導尿管，經過8周的針灸等對癥治療，最終拔除導尿管，但足趾肌力恢復至4級，考慮與馬尾神經卡壓時間較長有關。發(fā)生硬脊膜撕裂1例，經修復后無腦脊液漏發(fā)生。

影像學隨訪主要拍攝腰椎X線平片和腰椎CT，37例腰椎滑脫病例，仍殘留輕度滑脫6例，其余病例復位滿意；恢復椎間隙高度50例，6例不用融合器者椎間隙高度恢復不理想，未見融合器和髂骨塊移位發(fā)生。依據經典的HUTTER方法拍攝腰椎過伸-過屈位X線片，本組有55例獲得骨性融合，椎間融合率達98.2%(55/56)；僅1例有椎弓根釘斷裂，假關節(jié)形成，于術后1年行翻修手術，采用加粗加長椎弓根釘、椎弓根內植骨、雙皮質固定技術，椎板后方骨不連處徹底清除瘢痕組織再植骨，半年后復查椎間融合成功。

依據1994年中華醫(yī)學會脊柱外科學組腰背痛術后評定標準[1-2]，本組56例中優(yōu)50例，良4例，差2例，優(yōu)良率96.4%(54/56)。

3 討 論

3.1 對腰椎不穩(wěn)的商榷

脊柱外科專家比較認可的局限意義上的腰椎不穩(wěn)是指在生理負荷的情況下，脊柱解剖結構產生了超出其生理限度的移位，刺激脊髓或神經根出現(xiàn)臨床癥狀[2]。診斷除了腰腿痛的臨床癥狀外，影像學標準如下：腰椎過屈-過伸位相鄰椎體間水平位移≥3 mm；腰椎過屈-過伸位相鄰椎體間的角度變化≥15°。但作者認為廣義上的腰椎不穩(wěn)應該包括各種原因引起的腰椎滑脫、局限意義上的腰椎不穩(wěn)定以及有不穩(wěn)或滑脫傾向的醫(yī)源性術后腰椎不穩(wěn)三部分[2]。本組56例腰椎不穩(wěn)病例就是廣義上的腰椎不穩(wěn)，除了Meyerding分度為Ⅰ～Ⅱ度的腰椎滑脫以及符合影像學標準者外，還包括有不穩(wěn)或滑脫傾向的全椎板切除、雙側下關節(jié)突切除1/2和單側下關節(jié)突全切除者。

3.2 實現(xiàn)以椎管為中心真正的360°融合

應用椎間融合術治療腰椎不穩(wěn)已經為廣大臨床醫(yī)生所接受。CLOWARD最先報道了經腰椎后路椎間融合術(PLIF手術)治療腰椎滑脫癥等退變性疾患，早期手術自腰椎后路切除椎板、椎間盤、植入自體骨，術后臥床時間長達3個多月，假關節(jié)形成等并發(fā)癥較多，椎間融合率低，甚至需要多次手術才能融合成功。椎弓根內固定技術的出現(xiàn)和不斷改進，使得PLIF手術椎間融合率大大提高。近年來，隨著各種椎間融合器的設計以及融合技術的提高和普及，出現(xiàn)了許多種融合術，如一側后方入路、前方入路、前后方入路等，根據應用的設備和技術不同又分為開放的和微創(chuàng)的，但都有其不同的適應證[1,3-4]。目前PLIF手術臨床應用較廣范，其他術式的應用受到一些條件限制，開展的也不多。但這些手術都沒有對后柱結構進行充分的融合和重建。

近幾年來，經后路360°融合術也有報道[5-6]，均為椎間融合加后外側融合——即橫突間和小關節(jié)突后方的植骨融合，沒有將后柱結構——椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶恢復重建。生物力學研究證實，正常脊柱的前、中柱承載了80%的負荷，后柱承載了20%的負荷[7]。因此，椎體間融合加后柱結構的三柱重建，才是真正意義上的360°融合術。

自2005年9月開始，作者設計了經后路以椎管為中心真正的360°融合治療腰椎不穩(wěn)病人。該術式除了椎體間融合和橫突間融合完成了前、中柱融合外，還進行小關節(jié)后外方植骨融合以及將兩塊7 cm×1 cm大小自體髂骨塊植入棘突兩側、椎板后方，重建了椎板棘突的融合。本組病人均采用國產RSS椎弓根釘內固定系統(tǒng)內固定，確保了早期脊柱的穩(wěn)定。依據病人經濟狀況不同，椎間植入物采用國產或進口的融合器或用自體髂骨塊。

3.3 經后路腰椎360°融合手術注意事項

①用終板切除器等專用器械切除上下終板前2/3部位的軟骨，以提供良好的植骨床，但為植入物提供支撐的軟骨下骨不能切除。②先撐開椎間隙，臨時固定，用減壓所獲棘突、椎板碎骨粒填充cage，兩枚cage之間也用較大碎骨塊填塞，cage呈V形或平行植入椎間后部，cage大小要合適，其尾部以低于下位椎體后緣2 mm為佳，置入時不要太緊，再通過椎弓根螺釘系統(tǒng)適當加壓，既能防止cage向后移位，又能恢復腰椎的弧度。③重建椎板及棘突的自體髂骨板長度要超過減壓區(qū)1 cm以上，椎板后方和棘突兩側的植骨床用骨刀打毛糙，用10號絲線將骨塊固定于釘棒橫連桿和棘突上，防止骨塊向后方和上下移位。橫突間、小關節(jié)突后側也用自體骨片植骨融合。

3.4 本融合術的優(yōu)勢

本組56例病人，有55例(98.2%)達到完全骨性融合，融合率高是本術式最大的優(yōu)勢。由于作者使用了自體髂骨塊重建了后柱即椎板棘突，再加上傳統(tǒng)的椎體間植骨融合、后外側融合，以椎管為中心形成了真正意義上的360°融合。后柱復合體結構的恢復重建，使得后柱能夠同釘棒系統(tǒng)一起承載脊柱20%的負荷，使得椎間融合在術后能很快完成，可以早期下地活動。融合是根本，植入骨融合后不但癥狀緩解，也不易出現(xiàn)斷釘斷棒。三柱融合加釘棒系統(tǒng)堅強固定，可獲得融合節(jié)段的即刻穩(wěn)定性。本組僅1例未融合，且發(fā)生斷釘，可能與病人伴發(fā)骨質疏松和糖尿病有關。另外，發(fā)生硬脊膜破裂和神經根損傷各1例。本組并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(3/56)，比相關文獻報道的椎間融合術并發(fā)癥發(fā)生率(7%～17%)低[2-4]。由于本組隨訪時間短，未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變即臨椎病，有無其他遠期并發(fā)癥仍需進一步隨訪觀察。

[1] 李放,時述山,戴剛,等. 后路椎體間融合術治療腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2003,13(12):715-717.

[2] 傅廷友. 改良后路椎間融合術治療腰椎不穩(wěn)[J]. 中國傷殘醫(yī)學, 2011,19(4):3-5.

[3] 王璐璐,陳曉亮,馬進峰,等. 自體下關節(jié)突骨塊與Cage椎體間融合效果比較[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2012,48(1):30-32.

[4] 王璐璐,陳曉亮. 腰椎融合術的研究進展[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2011,26(6):559-561.

[5] 張彬,湛梅圣. 椎弓根螺釘內固定加后路360°植骨治療腰椎滑脫癥25例[J]. 醫(yī)學信息, 2011,24(9):6234-6235.

[6] 胡文凱,王文軍,姚女兆. 360°植骨融合釘棒固定治療腰椎滑脫癥[J]. 實用骨科雜志, 2012,18(2):109-110.

[7] 李剛,袁太珍,趙敏. 植骨融合在胸腰椎不穩(wěn)定骨折治療中的應用研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2011,17(1):100-103.