周 娟，陳 璐，李 強(qiáng)，武華君 (天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，天津 300170)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)特殊的服務(wù)系統(tǒng)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過(guò)程中扮演著雙重角色，既是醫(yī)療消費(fèi)的控制者，又是醫(yī)療消費(fèi)的主導(dǎo)者，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功與否在很大程度上制約于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解程度和支持力度［1］。我院從加強(qiáng)合理用藥管控入手，控制醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，力求用低廉的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為患者提供優(yōu)異的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使以收定支、收支平衡的醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則得以正確實(shí)施，取得初步成效。

1 背景

醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段，體現(xiàn)社會(huì)公平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)的文明和進(jìn)步。2005年起，天津市的醫(yī)療醫(yī)保結(jié)算方式，由項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付。所謂總額預(yù)付，即醫(yī)保中心以醫(yī)院前1～2年的住院患者所發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用為參考，據(jù)此計(jì)算出一個(gè)人均費(fèi)用，醫(yī)保中心按這個(gè)人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)用，如果實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。我院針對(duì)總額預(yù)付這種計(jì)劃性相對(duì)較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式，以合理用藥為切入點(diǎn)，將提高醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)保費(fèi)用緊密結(jié)合，從管理上下大力氣，積極主動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用控制，以達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源的目的。

2 方法

2.1 逐步降低全院藥品比例

2.1.1 建立科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn):2005年9月，我院以醫(yī)?？傤~預(yù)付為契機(jī)，將藥品比例考核指標(biāo)分解到各病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組。其中，科學(xué)的設(shè)定各科室的藥品比例考核標(biāo)準(zhǔn)是首要前提。我們提取2004年7月～2005年6月各科出院醫(yī)保患者費(fèi)用數(shù)據(jù)，計(jì)算出各科年平均藥品比例，再根據(jù)醫(yī)院總體藥品比例控制需要，結(jié)合各科既往藥品比例、病種用藥實(shí)際情況和困難，測(cè)算制定各科初步藥品比例標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 堅(jiān)持嚴(yán)格的考核兌現(xiàn):對(duì)于藥品比例的考核，我院以二級(jí)醫(yī)生所管理醫(yī)療單元為基本考核單元，以月為考核時(shí)間單位。單元實(shí)際藥品比例指當(dāng)月本單元中每位一級(jí)醫(yī)生所管出院已結(jié)賬醫(yī)保住院患者藥費(fèi)總額與住院費(fèi)總額之比。如當(dāng)月藥品比例高于考核指標(biāo)，除扣除考核分外，當(dāng)事小組醫(yī)生還將根據(jù)崗位按比例個(gè)人負(fù)擔(dān)藥費(fèi)超標(biāo)金額，扣罰金額在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)。

2.1.3 根據(jù)實(shí)施情況進(jìn)行合理調(diào)整:根據(jù)醫(yī)院和各科室實(shí)際執(zhí)行情況，我院于2006年8月、2008年4月、2008年10月、2008年12月、2009年3月、2010年1月、2011年3月七次將科室藥品比例考核指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，分階段逐步降低科室藥品比例。同時(shí)，自2008年10月起，對(duì)門(mén)急診合理用藥加大管理力度，根據(jù)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定不同的門(mén)急診藥品比例和單處方費(fèi)用總額上限。

2.2 治理用藥突出問(wèn)題

2.2.1 抗菌藥物管理:近年來(lái)，我國(guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象非常嚴(yán)重，已引起醫(yī)藥界的廣泛關(guān)注。2004年，我院為了解決臨床工作中抗菌藥物使用存在的具體問(wèn)題，起草制定了《抗菌藥物臨床實(shí)用指南》，并于2006年正式出版。2007年，又由藥劑科牽頭，完成了《靜脈用抗菌藥物使用手冊(cè)》的編寫(xiě)工作，對(duì)臨床常用靜脈抗菌藥物的給藥劑量、給藥間隔、溶媒的種類(lèi)、溶媒的體積等作了明確規(guī)定和說(shuō)明，使抗菌藥物使用做到有章可循。2009年，衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政［2009］38號(hào)文件下發(fā)后，我院對(duì)Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)及抗菌藥物分級(jí)管理堅(jiān)決執(zhí)行尤其對(duì)特殊抗菌藥物使用，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。部分Ⅰ類(lèi)手術(shù)已經(jīng)不用抗菌藥物，并建立了抗菌藥物使用問(wèn)詢(xún)制度。2011年，衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用抗菌藥物管理辦法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》)出臺(tái)后，我院又將全院57種抗菌藥物削減為45種，同時(shí)突破了原衛(wèi)生部38號(hào)文件的規(guī)定，比如外科的疝修補(bǔ)術(shù)(加補(bǔ)片)、婦產(chǎn)科的卵巢囊腫切除術(shù)等均取消了術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用。強(qiáng)化培訓(xùn)效果，分三次對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行考試，通過(guò)者方可取得抗菌藥物處方權(quán)。

2.2.2 中藥?kù)o脈制劑管理:當(dāng)今，中藥?kù)o脈制劑在醫(yī)院各學(xué)科的使用十分普遍，不良反應(yīng)頻出。中藥?kù)o脈制劑使用的安全性則成為擺在醫(yī)院管理者面前的一個(gè)重要問(wèn)題。2008年11月20日我院召開(kāi)藥事委員會(huì)，對(duì)院內(nèi)中藥?kù)o脈制劑進(jìn)行重新審定，剔除18種原有的靜脈中藥制劑。對(duì)于僅剩的2種制劑，嚴(yán)格限定科室、限定指征，并需申請(qǐng)使用。從源頭上治理了不合理使用靜脈中藥制劑的情況，讓老百姓把錢(qián)更多的花在藥效明顯、作用確切的藥品上。

2.2.3 控制中成藥不合理使用:衛(wèi)生部調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前中成藥處方大部分由西醫(yī)開(kāi)具，幾乎是中醫(yī)處方的3倍。而這些西醫(yī)開(kāi)具的中成藥處方中常常存在不合理用藥問(wèn)題。我院于2009年制定出臺(tái)了我院《中成藥使用管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了中西藥聯(lián)合用藥基本原則。同時(shí)，針對(duì)門(mén)診患者在中成藥使用中占據(jù)較大份額這一現(xiàn)象，除嚴(yán)格執(zhí)行我院《中成藥使用管理規(guī)定》外，還做了以下明確規(guī)定:西醫(yī)專(zhuān)科門(mén)診同一處方開(kāi)具中成藥不超過(guò)2種且為非同類(lèi)藥;西醫(yī)普通門(mén)診同一處方開(kāi)具中成藥不超過(guò)1種;中醫(yī)門(mén)診提倡開(kāi)具中草藥，開(kāi)具中成藥比例不超過(guò)30%。

2.3 營(yíng)造合理用藥學(xué)術(shù)氛圍

2.3.1 正確的學(xué)術(shù)引導(dǎo):我院的學(xué)術(shù)委員會(huì)是醫(yī)院最高學(xué)術(shù)權(quán)威部門(mén)，第二屆學(xué)術(shù)委員會(huì)第二次全體會(huì)議的主題便是討論合理用藥問(wèn)題，參會(huì)代表共同提出“講學(xué)術(shù)、重規(guī)范，共創(chuàng)合理用藥一方凈土”的倡議書(shū)，使全院范圍內(nèi)形成正確的學(xué)術(shù)引導(dǎo)。

2.3.2 充分發(fā)揮臨床藥師的作用:醫(yī)院為各臨床科室配備臨床藥師，積極為各臨床科室提供藥學(xué)服務(wù)。如臨床藥師參與查房、會(huì)診，定期為醫(yī)務(wù)人員提供新藥信息，開(kāi)展《臨床藥師看處方》系列講座，定期編寫(xiě)《藥物通訊》，并通過(guò)院內(nèi)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提供藥品信息，監(jiān)察合理用藥情況，極大地提高了醫(yī)院合理用藥水平。

2.3.3 問(wèn)詢(xún)制度的建立:我院于2007年開(kāi)創(chuàng)性的建立了臨床不合理用藥問(wèn)詢(xún)制度。醫(yī)管部門(mén)在日常管理工作中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似不合理用藥問(wèn)題與專(zhuān)家組核定，召開(kāi)問(wèn)詢(xún)會(huì)。會(huì)上，所涉及醫(yī)生要結(jié)合病史、檢查及其相關(guān)情況，全面闡述所問(wèn)詢(xún)病例的診療情況，尤其是藥物使用理由及合理性，并回答合理用藥問(wèn)詢(xún)小組專(zhuān)家提出的問(wèn)題，最終由問(wèn)詢(xún)小組專(zhuān)家進(jìn)行綜合評(píng)議，被認(rèn)定藥物使用不合理者，考核中進(jìn)行扣罰。臨床合理用藥問(wèn)詢(xún)會(huì)本著教育本人、警示他人、查找問(wèn)題、共同提高的原則，對(duì)臨床不合理用藥起到了有效的扼制作用。

2.3.4 優(yōu)異的培訓(xùn)質(zhì)量:對(duì)于合理用藥方面的培訓(xùn)，醫(yī)管部門(mén)根據(jù)臨床需求，制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)有的放矢，強(qiáng)化落實(shí)。首先通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行情況摸底，了解需求，再根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果制定培訓(xùn)計(jì)劃，選擇合適的專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)，會(huì)后統(tǒng)計(jì)出勤，并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，保證了優(yōu)異的培訓(xùn)質(zhì)量。

3 討論

全院藥品比例顯著下降，達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院藥品比例≤45%的要求。其中醫(yī)保住院患者的藥品比例由醫(yī)保總額預(yù)付前即2005年1月的54.45%，下降到2011年全年的40.55%。

提高醫(yī)療效率，縮短患者平均住院時(shí)間。我院醫(yī)?；颊咂骄≡喝沼?005年的14.3 d下降到2011年的10 d，目前，平均住院天數(shù)居天津市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院最低水平。

減輕患者負(fù)擔(dān)，我院每門(mén)診人次收費(fèi)和每住院病床收費(fèi)在天津市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中處于最低水平，合理用藥的管理使患者的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)實(shí)在在用在了“刀刃上”。

得到患者的認(rèn)可和好評(píng)。優(yōu)異的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理的醫(yī)療費(fèi)用受到了廣大患者的歡迎，年住院患者數(shù)、門(mén)急診量均穩(wěn)步提升。

4 提高醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)藥費(fèi)用息息相關(guān)

4.1 醫(yī)療質(zhì)量:醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，是群眾對(duì)衛(wèi)生工作評(píng)價(jià)的主要衡量標(biāo)志，也是患者選擇醫(yī)院的重要標(biāo)準(zhǔn)［2］。好的醫(yī)療質(zhì)量可以避免重復(fù)用藥，對(duì)癥治療，可以在較短的時(shí)間解決患者病痛，從而減少醫(yī)療費(fèi)用。

4.2 追求社會(huì)效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的客觀(guān)要求:看一個(gè)醫(yī)院是否有可持續(xù)發(fā)展的潛能，首先要看重社會(huì)效益的地位，也就是患者的評(píng)價(jià)，社會(huì)的認(rèn)可等。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念，患者滿(mǎn)意度是重要的衡量指標(biāo)。降低患者住院費(fèi)用、縮短患者住院時(shí)間并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)院效益的損失，反而提高了醫(yī)療效率，受到了更多患者的信任，使醫(yī)院效益逐年提高。

4.3 醫(yī)院的公益性和社會(huì)責(zé)任:醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療工作實(shí)現(xiàn)為廣大人民群眾服務(wù)，起著聯(lián)系黨和人民群眾橋梁紐帶的作用。醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任，落實(shí)醫(yī)保政策的過(guò)程中，與其經(jīng)營(yíng)和管理，不僅沒(méi)有任何沖突，反而能夠相互促進(jìn)，相互補(bǔ)充，共同完善，共同提高。深化醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任是獲得核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，且具有極強(qiáng)的高度和廣度，得到的回報(bào)也將是長(zhǎng)期的、穩(wěn)固的。

4.4 高水平的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力:世界著名學(xué)者Aredis.Donabedian認(rèn)為:醫(yī)療質(zhì)量是由結(jié)構(gòu)、過(guò)程與結(jié)果三者組合，應(yīng)該以最小的危險(xiǎn)與最少的成本給與患者最適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)。從這個(gè)角度看，醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的目標(biāo)具有一致性。醫(yī)院最主要的工作是治病救人，醫(yī)療質(zhì)量的好壞應(yīng)成為醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

［1］黃冬桂.執(zhí)行醫(yī)保政策，合理醫(yī)療收費(fèi)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(增卷):93.

［2］張永成，陳珍珠.強(qiáng)化質(zhì)量管理，降低醫(yī)療費(fèi)用［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，10(2):35.