王秀霞，南 鶴，史占華，王曉玉，畢占杰，李?，| (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130000)

靜脈輸液在臨床治療中是最常用的給藥途徑之一，也是護士操作技術(shù)中最為重要的一項。靜脈輸液在患者疾病的治療過程中起至關(guān)重要的作用，為此，護理工作人員必須熟練掌握此操作技術(shù)，并要發(fā)現(xiàn)輸液工作中存在的安全隱患，針對其采取必要地改進措施，加強靜脈輸液的護理安全管理。

1 靜脈輸液環(huán)境

靜脈輸液配制主要是在治療室完成，治療室環(huán)境的潔凈度直接關(guān)系到配制輸液的質(zhì)量，關(guān)系到輸液反應及交叉感染的發(fā)生風險。目前有部分大型三甲醫(yī)院設置了配液中心［1］，建立高潔凈度的配制車間、配備經(jīng)過專業(yè)訓練的護士來提高靜脈輸液配置安全系數(shù)。其將全胃腸外營養(yǎng)輸液、化療輸液甚至是常規(guī)輸液在配制中心統(tǒng)一配制，這樣可有效預防微粒或細菌污染所帶來的輸液反應及交叉感染的風險。

2 配液、輸液準備及操作

靜脈輸液藥物在治療流程中從領(lǐng)取、擺放、配置、查對、更換過程中必須確保每一步驟的安全，才能保證輸液治療的安全。

2.1 醫(yī)囑查對:藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑準確無誤方能執(zhí)行，執(zhí)行輸液醫(yī)囑前應打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單。

2.2 專人負責擺放液體，擺放液體者必須對溶液進行查對:檢查每袋(瓶)液體的有效期、質(zhì)量、劑量及濃度。

2.3 貼輸液瓶簽:認真查對溶液名稱濃度、劑量與簽相符方可張貼。

2.4 瓶口及安瓿消毒:不可殘存消毒液及棉簽纖維，以防引入藥液，污染藥液。

2.5 配液前查對:首先檢查加液針管的氣密性，如包裝袋破損漏氣即不可再用;檢查活栓的靈活性，活栓不靈活或過于松動均不可使用。配制輸液時，為節(jié)省加藥注射器，配藥人員常把使用同一治療藥品的所有患者的藥物，用同一加藥注射器按先后順序依次加完。這樣，如果加藥注射器污染，那么使用同一種藥品的前幾位患者就會出現(xiàn)不同程度的輸液反應。如果是所加的某一只藥液不合格或被污染，則是自此患者之后的幾位患者出現(xiàn)不同程度的輸液反應。

2.6 配液:粉劑藥物稀釋應充分溶解(可根據(jù)需要采用自動震動儀)，并現(xiàn)配現(xiàn)用。溶解瓶內(nèi)的粉針時，要盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)，選擇合適銳利的小號針頭，側(cè)面開口的針頭可減少對膠塞的破壞，防止瓶蓋膠塞破損微粒進入瓶內(nèi)。開啟玻璃安瓿，忌用鑷子等硬物敲開，應用砂輪劃痕后，墊雙層紗布掰開。抽取安瓿內(nèi)液體時，要改變安瓿倒置抽吸的方法，針頭要居中，以避免安瓿斷口處玻屑誤入安瓿內(nèi)或吸入針管。將已抽吸藥物注入稀釋液體時，將瓶倒置注入可有效減少泡沫的產(chǎn)生并利于混勻藥液。

2.7 輸液準備:選擇合適的輸液器，首先檢查有效期，外包裝是否完好，帶有空氣過濾裝置及終端過濾器的一次性輸液器(精密輸液器)不僅可減少空氣對輸液的污染，同時可以截留輸液微粒，是解決微粒危害和空氣污染的理想措施［2－3］。如果有避光藥物需要使用避光輸液器。針頭的選擇一般成人使用7～8號針頭，兒童使用4.5～5.5號針頭，使用甘露醇的患者使用7～8號針頭。準備膠布、止血帶、消毒棉簽于治療盤，核對患者及查對藥液，墊小枕，選擇血管。掛瓶，排氣。目前，由于脫敏、防水、透明膠布等新產(chǎn)品的廣泛應用，有效地減輕了因膠布過敏給治療帶來的不良影響。血管選擇:傳統(tǒng)靜脈輸液關(guān)于靜脈輸液血管的選擇是從遠端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認識的深入，現(xiàn)在人們選擇血管與輸液工具的基本原則是根據(jù)患者的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。一般靜脈留置針可留置時間為3～5 d，經(jīng)頸靜脈穿刺的中心靜脈導管可留1～7 d，經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管可留4周甚至更長時間。輸液時應根據(jù)療程選擇相應的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應以選擇最小、最細、最少腔的導管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導管。對于化療藥、刺激性強的、pH值高、滲透壓大、毒性大等藥物輸入時，應選擇管壁粗、血流快的血管［4］。排氣:臨床上經(jīng)?？梢杂龅结橆^進入靜脈回血后，會有微量的空氣隨液體迅速進入靜脈。少量的微氣泡不會引起生理紊亂，但這種微量的空氣進入患者體內(nèi)，也會給患者造成不必要的心理壓力。有研究顯示，采用改進排氣方法可以提高排氣的成功率［5］。

2.8 穿刺:穿刺淺靜脈充盈、血管暴露充分能提高成功率。扎止血帶時讓患者手臂下垂，止血帶繃扎的位置距穿刺10～15 cm，松緊適宜，扎止血帶的時間為40～120 s內(nèi)，止血帶壓力在10.7～16.0 kPa時遠端的保證靜脈充盈達到最佳狀態(tài)。有學者研究顯示穿刺時采用握手式緊繃皮膚法可減輕患者疼痛，提高穿刺成功率和患者滿意度［6］。

2.9 穿刺時的進針角度:教科書上靜脈穿刺進針角度為15°～30°，現(xiàn)認為40°～60°［7］，進針角度大，壓強大，速度快，表皮受損范圍小。

2.10 輸液時的滴速:輸液速度一般是由醫(yī)師或護士根據(jù)患者的年齡、病情、藥物的種類等多方面的具體情況綜合考慮。在臨床上，有不少藥物是需要有嚴格控制輸液速度。如硝酸酯類藥物，常用的有硝酸甘油、單硝酸異山梨酯(丹唑)，一般濃度下常以8滴/min、10滴/min、15滴/min等速度進行點滴。若速度過快，單位時間內(nèi)進入人體內(nèi)的藥物劑量過大，會引起很多不良反應，如搏動性頭痛、顏面潮紅、血壓下降、心率加快等。再如降顱壓藥物甘露醇，則需快速靜脈點滴，一般情況下要求20%甘露醇250ml靜脈點滴時間不超過30 min，若滴速過慢則起不到降低顱內(nèi)壓力的效果或效果不佳。一般情況下，成年人輸液速度常在40～60滴/min，小兒、老年速度宜慢，小兒20～40滴/min，老年人不宜超過40滴/min。根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，如果患者有心臟病或肺部疾患，輸液速度宜慢，一般30～40滴/min，以免加重心臟負荷而出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。若患者脫水嚴重或失血過多引起休克，則要快速補液，補充血容量。輸液調(diào)節(jié)器、輸液泵、微量注射泵等產(chǎn)品的研制與使用，實現(xiàn)了靜脈輸液過程中的精確自動控制。

2.11 更換補液:更換補液必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀，查對有無配伍禁忌，如無方可接瓶，如上下兩瓶有配伍禁忌者應中間用生理鹽水間隔(沖管)，或用其他液體間隔。隨著中藥的廣泛應用，其藥物間的相互反映問題也日趨增多，規(guī)范化使用才會減少其不良反應，有學者研究中藥注射劑在規(guī)范化使用下是減少藥物不良反應的重要手段，其規(guī)范化項目之一為在輸注前后使用生理鹽水沖管［8］。

2.12 輸液后拔針及按壓:最佳拔針時機是輸液瓶內(nèi)液體流盡，輸液管內(nèi)殘留液面下降速度明顯減慢或停止最宜。拔針時不應用棉簽直接按壓皮膚穿刺點，正確的壓迫點在皮膚進針點與進針點稍上方垂直方向，才可以避免血液滲出?，F(xiàn)主張拔針時針頭應在無壓力的情況下退出靜脈，以減輕或去除針刃對血管造成的機械性切割損傷。目前較多使用帶有棉墊的膠布，最理想的按壓方式是順血管走向條形按壓(非點式按壓)。有研究得出結(jié)論，靜脈輸液患者拔針后持續(xù)按壓時間必須超過5 min才能有效減少皮膚出血和皮下淤血的發(fā)生［9］。

3 小結(jié)

隨著護理事業(yè)的迅速發(fā)展，靜脈治療護理的新理論、新技術(shù)、新方法層出不窮，其作為護理工作中應用最多的技術(shù)之一，這就要求護理人員要不斷提升自身素質(zhì)。靜脈輸液護理現(xiàn)在是技術(shù)性的、高度專業(yè)的領(lǐng)域，要求具有豐富的臨床知識和技術(shù)經(jīng)驗。管理部門要加強對整體隊伍的培訓，施行靜脈輸液治療的護士必須精通靜脈輸液技術(shù)和臨床應用的相關(guān)知識，如液體和電解質(zhì)、藥物學、感染控制、兒科學、抗腫瘤治療、輸液理論、腸外營養(yǎng)和保證護理質(zhì)量措施等。只有這樣，才能更好的完成靜脈輸液治療工作，降低因輸液及相關(guān)器械操作所帶來的安全風險。

［1］李素蓉，王曉農(nóng).建立臨床靜脈輸液配藥中心的必要性［J］.中華醫(yī)學研究雜志，2005，3(5):279.

［2］任福榮，王希昌.一次性醫(yī)療無菌用品的微生物學檢測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1996，6(2):119.

［3］徐朝陽，劉 波.一次性使用注射器、輸液器滅菌效果監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1997，7(1):39.

［4］蟻靜君，王仕蓮，應文娟，等，化療患者使用淺靜脈留置針的血管選擇［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(8):696.

［5］馮靳娟，肖新瑜，崔曉芬.提高靜脈輸液一次性排氣成功率的方法［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16(12):1612.

［6］張 靜，謝曉梅.握手式與握拳式背靜脈穿刺效果比較［J］.齊魯護理雜志，2012，18(13):96.

［7］袁淑菊.靜脈穿刺進針角度的臨床觀察［J］.實用新醫(yī)學，2008，9(3):216.

［8］趙 楠，項春雁.中藥注射劑靜脈輸液安全管理［J］.中國護理管理，2011，15(10):45.

［9］周 麗.探討靜脈輸液拔針后不同按壓時間和方式的影響［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(13):82.